Çocuklarda Başağrıları

Başağrısı, çocukluk ve adolesan döneminde görülen önemli bir semptomdur. Olguların büyük bölümünde hiçbir neden saptanamamasına karşın, basit bir üst solunum yolu enfeksiyonunun ya da intrakranial kitle gibi ciddi bir hastalığın semptomu olabilmektedir. Bu nedenle tanının doğru konulması ve uygun tedavinin planlanması gerekmektedir.

Başağrısı, geniş serebral arterler ve venler boyunca, kafatasında periostumda, saçlı deri ve kaslarda, vasküler sinüs mukozasında, dura çevresindeki geniş venlerde, temporomandibuler eklem, diş, dişeti gibi ekstrakranial ve intrakranial yapılarda yeralan ağrıya duyarlı fibrillerin uyarılması sonucu meydana gelmektedir. Okul çağı çocuklarının % 7’si, adolesanların ise % 15’i başağrısından yakınmaktadırlar. Beş yaşındaki çocuklarda başağrısı prevalansı % 19.5 olmasına karşın bu oran 13 -15 yaş grubunda % 67.5’e yükselmektedir.

1. Migren başağrısı

1.1. Aurasız migren (Common migren)

1.2. Auralı migren

1.3. Komplike migren

1.3.1. Hemiplejik veya hemisensoryel migren

1.3.2. Basiller migren

1.3.3. Oftalmoplejik migren

1.4. Cluster başağrısı

2. Gerilim başağrısı

2.1. Episodik

2.2. Kronik

3. Sinüs başağısı

4 Kafa travmalarına bağlı başağrısı

5. İntrakranial kitleler

6. Benign intrakranial hipertansiyon

7. Epilepsi ile birlikte başağrısı

8. Meninks irritasyonuna bağlı başağrısı

1. Migren başağrısı:

Genellikle 7-10 yaş grubunda başlayan ağrı çocukların % 5’inde adolesanların ise % 17’sinde görülmektedir. Çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi migren başağrısının değişik tipleri vardır. Hastalarda migrenin tipine bağlı değişik semptomlar görülmektedir. Başağrılı çocukların ailelerinde migren öyküsünün alınması tanının kesinleştirilmesinde yardımcı olmaktadır. Klinik gözlemler migrenli çocukların % 70’inin ailesinde migren BA’sı olduğunu göstermiştir .

Ağrıyı tetikleyen faktörler arasında parlak ışık, gürültü, TV izlemek, fiziksel ve emosyonel stress, eksersiz, depresyon, kafa travması, mensin ilk günleri, çok uyumak veya aç kalmak, ortam değişikliği yanısıra kırmızı şarap, peynir, çikulata, fındık gibi yiyeceklerin tüketilmesi bulunmaktadır

1.1. Aurasız migren:

Migren başağrılı çocukların % 85’inde aurasız migren başağrısı görülmektedir.. Tek taraflı ya da bifrontal lokalizasyon gösteren pulsatil özellikteki ağrı başlangıçta hafifftir. İlerleyen dakikalarda şiddetlenir. 15-20 dak. içinde pik yapan ağrı 2-48 saat devam edebilmektedir. Rutin fiziksel aktivite, orta derecede veya şiddetli günlük aktiviteler, eksersiz ağrıyı provoke etmektedir. Ağrı sırasında bulantı ve/veya kusma, fotofobi, fonofobi ve osmofobi olmaktadır. Çocukların büyük kısmında ilk 30 dak. içinde kusma olmaktadır. Özellikle kız çocuklarda ağrıya dizzines de eşlik etmektedirr. Ağrı sırasında çocuklar karanlık odayı tercih ederler. Ataklar arasında tamamen normaldirler. En az beş atağın geçirilmesi tanı koydurucudur (9,10,11).

1.2. Auralı migren:

Aura döneminde serebral korteks ve/veya beyin sapı bulgularını içeren en az bir ya da daha fazla reversibl semptomlar tanımlanmaktadır. Dört dakikadan uzun süren aura döneminde en az bir aura semptomu görülür. Altmış dakikadan daha uzun süren aura semptomu tanımlanmamıştır. Aurayı izleyen başağrısı minumum 60 dak. devam eder. Auralı migren tanısının konabilmesi için en az iki atağın geçirilmesi gerekmektedir.

1.3. Komplike migren:

Bu tip ağrı sırasında fokal nörolojik defisit vardır. Üç tipi vardır.

1.3.I. Hemiplejik veya hemisensoryel migren:

Başağrısı sonrası birkaç saat ya da 24 saat devam eden tek taraflı güçsüzlük veya uyusukluk vardır. Kuvvet kaybı yüz, kol ve ayağa yayılmaktadır. Güçsüzlük sağ tarafa lokalizasyon gösterdiğinde birlikte konuşma bozukluğu da gelişebilmektedir. Hemiplejik migrenli olguların % 50-60’ında 19. Kromozomda defekt olduğu gösterilmiştir.

1.3.2. Baziller migren:

Ağrı baziller ve posterior serebral arterlerde vazokonstrüksiyon sonucu gelişir. Hastalar başın arka kısmında ağrı, çift görme, baş dönmesi, kulak çınlaması veya dengesizlikten yakınırlar.

1.3.3. Oftalmoplejik migren:

Aynı tarafta III. Kranial sinir parezisi ve reversibl monoküler körlük vardır..İlave olarak tek taraflı frontal bölgeye lokalize başağrısı tanımlanır. Bu tip migren başağrıları çocuklarda nadiren görülür.

1.3.4. Cluster başağrısı:

Bu tip başağrısı % 85 oranında erkeklerde görülmektedir. Demetler ya da gruplar halinde görülen saat alarmı şeklindeki ağrı hemen her gece aynı saatte başlar. Belirli periodlarla birkaç hafta veya ay devam eder. Oldukça şiddetli olan ağrının süresi bir veya iki saati geçmemektedir. Ağrı ile aynı tarafta burun akıntısı, gözde kızarıklık, enflemasyon vardır. Bu tip ağrı daha çok 12-18 yaş grubunda ve genç erişkinlerde görülür. Sigara ve alkolün atakları provoke ettiği bilinmektedir.

Migren başağrısı tanılı olguların nörolojik mayeneleri normaldir. Sadece komplikasyonlu migren olgularda atak sırasında kuvvet kaybı, üçüncü kranial sinir parezisi ve ataksi saptanabilir.

Tedavi:

Antihistaminikler, Narkotik ve nonnarkotik analjezikler, Sedatifler, Antiemetikler

Beta blokerler ve Trisiklik Antidepresanlardan yararlanılmaktadır.

2. Gerilim başağrısı:

Çocuklarda en sık görülen başağrısı tipidir. Emosyonel faktörler okul başarısızlığı stresi, aile içi tartışmalar ağrının en muhtemel nedenidir. Diffüz olan ağrı bazı zamanlar baş çevresinde band şeklide dağılım gösterir. Hiçbir zaman bulantı ve kusma ile birlikte değildir. Episodik ve kronik olmak üzere iki grupta incelenir (12).

2.1. Episodik gerilim başağrısı:

Günün herhangi bir saatinde başlar. Genellikle geçici stress, anksiyete, öfkelenme ve yorgunluk sonrası görülür. Daha çok şakaklarda lokalizasyon gösteren ağrı , tüm baş çevresine band şeklinde yayılım gösterebilir Hastalar boyun ve baş kaslarında gerilme, sıkışma, kasılma, basınç ve çekilme tanımlarlar.

2.2. Kronik gerilim başağrısı:

Hemen her gün veya ayda en az 15 kez tekrarlayan ağrı başta diffüz yayılım göstereceği gibi tepeye ya da başın bir tarafına lokalize olabilir. .Gün içinde fluktuasyonlar gösterir. Fotofobi, fonofobi, bulantı ve kusma gibi semptomlar tanımlanır. Stress ve yorgunluk sonrası görülmesine karşın fiziksel ve psikolojik problemler ile depresyon da gözardı edilemez. Kızlarda erkeklere nazaran daha fazla görülür.

Genç çocuklarda gerilim başağrısını migren başağrısından ayırdetmek oldukça güç olmaktadır. Ancak yinede her iki tip başağrısının kendine özgü karakteristik bulguları olmaktadır. Daha çok stress sonrası başlayan gerilim başağrısı şakaklara ve buyuna yayılmaktadır. Bulantı-kusma, karın ağrısı olmamaktadır. Orta şiddette olan ağrı 30 dakikadan birkaç güne kadar devam edebilmektedir. Migren başağrılı çocukların ailelerinde yüksek oranda başağrısı öyküsü alınmasına karşın gerilim başağrılı çocukların ailelerinde bu oran oldukça düşüktür. Sonuçta, gerilim başağrıları depresyon, anksiyete, üzüntü, yorgunluk ya da emosyonel bozukluklar sonrası görülmekte ancak yinede nedeni kesin olarak bilinememektedir. Hastaların muayeneleri normaldir. Tanı koydurucu laboratuvar. bulguları yoktur.

Tedavi:
Nonsteroid antienflematuarlar (İbufrofen, Diklofenac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ketoprofen, Naproksen), Nonsedatif trisiklik antidepresanler (Protiptilin, Desipramin), sedatif trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, Doxepin, Nortriptilin, Amitrimtilin), Seroronin reuptake inhibitörleri (Fluoksetin, Sertralin, Paroksetin)’den yararlanılmaktadır.

3. Sinüzite bağlı başağrısı:

Sinüzite bağlı gelişen başağrıları çocukların yaklaşık % 15inde görülmektedir. Hastalar sabahleyin ya da günün herhangi bir saatinde başlayan, pozisyonla değişiklik gösteren zonklayıcı nitelikte ağrıdan yakınırlar. Etmoidal ve frontal sinüzitte ağrı retroorbital lokalizasyon göstermektedir. Frontal ve maksiller bölgelerin palpasyonu ile hassasiyet görülür. Ağrıya eşlik eden ateş 10 güne kadar devam edebilmektedir. Direk X-Ray grafide tanıyı destekleyici görüntü saptanır. Tedavi, Antibiyotikler, analjezikler, nazal dekonjestanlar ile yapılmaktadır.

4. Kafa travması:

Hastalar travmadan hemen sonra kısa süreli ağrıdan yakınırlar ya da ağrı ile birlikte bulantı, kusma, letarji veya konvulsiyonlar görülmektedir. Çoklukla ağrı kapalı kafa travmalarından aylar sonra gelişebilmektedir. Travmaya bağlı kronik başağrılı olgularda ilk aylarda birlikte vertigo ve kişilik değişiklikleri olmaktadır. Travmanın şiddeti ve lokalizasyonuna bağlı olarak nörolojik bulgular saptanır. Tanıda CT ve MRI gibi radyolojik incelemeler yararlı olmaktadır. Ayrıca hastalarda davranış değişikliklerinin görülmesi, ajite veya depresif olmaları, uyku hali ve diğer nörolojik muayene bulguları tanıda yardımcı olmaktadır (15).

5. İntrakranial kitle (Tümör, Apse):

Beyin tümörleri benign ya da malign olsun çocuklarda başağrısının nadir görülen nedenlerinde bridir. Başağrısının intrakranialmi yoksa ekstrakranial nedenlerle mi geliştiğini ayıdetmek zor olmaktadır. Ancak hastalar kitleye bağlı gelişen ağrılarda belirli lokalizasyon gösterebilirler. Semptomlar tümörün tipine ve lokalizasyonuna bağlı özellikler gösterir. KİBAS durumunda ise ağrı yaygındır. Sabah uyandıklarında artar. Birlikte fışkırır tarzda kusma vardır. Muayenelerinde papil ödemi, 6. Kranial sinir parezisi, ataksi, spastisite veya sadece bilinç bozukluğu olabilir. Mutlaka CT veya MRI gibi radyolojik incelemeler yapılmalıdır.

6. Psödötümör serebri:

Hastalarda kafa içi basınç artması sonrası gelişen ağrı sabah ve bulantı ile artar. Ayrıca olaya diplopi, ataksi, spastisite gibi bulgular da eşlik eder. Tetrasiklinler, penisilin, gentamisin, steroidler, indometazin, tiroid hastalıkları, lityum karbonat bu hastalığa neden olmaktadır. Psödötümör serebriye bağlı başağrısı olan olgularda BOS basıncının yüksek bulunması tanı koydurucudur. CT’de ventriküllerde küçülme saptanır. Tedavide; Karbonikanhidraz inhibitörleri ve deksametazon kullanılır.

7. Epileptik başağrıları:

Migren ve epilepsi, her ikisi de genellikle nöbetler arasında nörolojik muayenenin normal olduğu, nöbetler sırasında ise geçici nörolojik fonksiyon bozukluğu ile karakterize, paroksismal bozukluktur. Migren BA (başağrısı) proflaksisinde antiepileptik ilaçlar kullanılmasına karşın her ikisinin de klinik fenomenleri ve patofizyolojileri farklıdır (16).

Başağrısının prodromal ve spesifik semptomları epilepsi kliniğinden farklı olmasına karşın bu iki paroksismal bozukluğun birlikte görüldüğü olgularda hangi başağrısı atağının epilepsi ekivalanı olduğunu ayırdetmek güç olmaktadır. Epileptik hastaların % 8-14’ünde migrenöz başağrılarıları görülmektedir. Bazı klinik gözlemler bu iki yaygın hastalığın koinsidental olarak birlikte bulunduklarını göstermiştir. Hastalarda başağrısı epileptik nöbetler başlamadan yıllar öncesinde var olabileceği gibi, epilepsi tanısı aldıktan sonra da başlayabilmektedir. Hasta epilepsi tanısı aldıktan sonra görülen ağrılar nöbet sırasında ya da postiktal dönemde veya nöbetten bağımsız olarak her hangi bir zamanda gerçekleşmektedir. Bu durum epilepsinin mi başağrısına yol açtığı ya a antiepileptik ilaçların mı başağrısına neden olduğu tartışmasını doğurmaktadır.. Antiepileptik ilaçların BA’sına yol açtıkları bilinmektedir. Ancak bu ilaçların spesifik olarak hangi tip BA’sına neden olduklarını belirten bir çalışma da yoktur. Kesin olarak bilinen nöbetin yarattığı stress faktörünün gerilim ve migren BA’sına neden olduğudur (4).

Bazı epileptik nöbetler migren aurası şeklinde başlamakta ve sonra jeneralize tonik klonik kasılmalar gerçekleşmektedir. Ya da nöbet sadece migren aurası şeklinde görülmektedir. Nöbetin geçirildiği iktal dönem birkaç dakikalık başağrısı ile geçebilmektedir.

Epilepsi hastalarında postiktal dönemde başağrılarının görüldüğü bilinmektedir. Jeneralize konvulsiyonlar sonrası görülen BA’ları metabolik değişiklikler ve serebral kan akımının artmasına sekonder gelişmektedir (17,18,19,20).

Migren ağrısı sırasında olguların % 22’sinde, gerilim BA’sı sırasında ise % 24’ünde EEG anormalliği saptanmaktadır. Genel olarak EEG’de delta hakimiyeti ve alfa azlığı dikkati çekmektedir. Anormallik % 2 olguda epileptiform ozellik göstermektedir. Lokalizasyon daha çok oksipital orijinli olmaktadır (21).

8. Menenjit (Meninks irritasyonu):

Menenjit meninksleri ve membranları etkilemektedir. Meninks irritasyonuna neden olan enfeksiyonlar veya serebrovasküler hastalıklar akut başlangıçlı siddetli başağrılarına neden olmaktadır.

9. Çocuklarda başağrılarının diğer nedenleri.

Hipertansiyon

Ateş

Boğaz ağrısı

Hpoglisemi

Viral enfeksiyonlar (sinüsler, idrar yolları, akciğer)

Allerjenler (tyramin, dopamin, pheniletamin, monosodyum glutamat)

Kulak ağrısı

Diş problemleri

Depresyon

1. Akut jeneralize
2. Akut lokalize

Sistemik enfeksiyonlarSinüzit

SSS enfeksiyonlarıOtitis

ToksinlerOküler anormallikler

PostiktalDiş hastalıkları

Elektrolit imbalansıTravma

HipertansiyonOksipital nevralji

Hipoglisemi

LP sonrası

Travma

SVH

Kollajen doku hastalıkları

3. Akut rekürren
4. Kronik progresif

MigrenBeyin tümörü

Komplike migrenPsödötümör serebri

Migren varyantlarıBeyin apsesi

ClusterSubdural hematom

Epileptik nöbetHidrosefali

5. Kronik nonprogresif

Kas kontraksiyonu

Konversiyon

Depresyon

1. Akut başlangıçlı jeneralize başağrıları:

Başağrıları güçlükle tanınmaktadırlar. Eğer ağrı ile birlikte nörolojik semptom ve bulgular varsa altta yatan organik neden mutlaka araştırılmalıdır. Acil kliniklere BA'sı ile baş vuran adolesan ve erişkinlerin % 2-6’sı bu tip ağrıdan yakınırlar. Şiddetli ve pulsatil nitelikteki ağrı birkaç dakikadan birkaç saate kadar devam edebilir. Tedavide nonsteroid antienflematuarlar yeterli olmaktadır (22).

2. Akut başlangıçlı lokalize başağrıları:

Sinüzit, otitis media, astigmatizm, diş ağrılar, kafa travmaları, oksipital nevraljiler bu tip ağrılara neden olurlar. Hastaların nörolojik muayeneleri normaldir. Başağrısının tadavisi nedene yönelik ve semptomatik olmaktadır.

3. Akut başlangıçlı ve tekrarlayıcı başağrıları:

Migren başağrısı en sık görülen ağrı tipidir. Epizodik, periodik ve paroksismal özellikteki ataklar bulantı ve kusma ile birliktedir. Küme başağrısı ise daha nadir görülür. Tek taraflı ve göz arkasında lokalizasyon gösteren ağrı yüzde kızarıklık ve burun akıntısı ile birliktedir. Tedavi zor olmasına karşın hastalar metiserjid melaz, steroidler ve lityum karbonattan yararlanırlar.

4. Kronik ilerleyici başağrıları:

Kafaiçi basıncı artmasına bağlı gelişen BA’sı ilerleyici özelliktedir. Hidrosefali, beyin tümörü, beyin apsesi, psödötümör serebri ve kronik subdural hematom en sık nedenler arasındadır. KİBA’sı ile birlikte bulantı, kusma gibi semptomlar, kuvvet kaybı, ataksi, kişilik değişiklikleri, letarji ve görme bozuklukları şeklinde fokal nörolojik bulgular tesbit edilir. Ancak nörolojik muayenede anlamlı nöropatolojik bulgu saptanamayabilir. CT ve BOS incelemeleri en önemli tanı yöntemleridir. Olguların en kısa zamanda tanıları konmalı ve tedavileri planlanmalıdır.

5. Kronik ilerleyici olmayan başağrıları:

Başağrısı, emosyonel ve organik faktörlerle presipite edilir. Bu tip başağrıları 10-12 yaş altında nadiren görülmesine karşın sıklıkla adolesan döneminde kas kontraksiyon ve gerilim başağrıları şeklinde görülürler. Organik olmayan bu tip ağrılar migren ile birlikte görüldüklerinde mikst tipe başağrısı sendromunu oluştururlar. Fizik ve nörolojik muayeneleri norl olan olguların radyolojik incelemelerinde de anlamlı bulgu saptanamaz. Okul başarısının düşmesi, uyku bozukluğu, agresif davranışlar sonrası gelişen depresyon en önemli nedenidir. Ağrı 8 haftadan daha uzun devam edbilir. Olgular amitriptilin tedavisine iyi yanıt verirler

Çocuklarda Bronşial Astma

Astım,duyarlılığı olan çocuklarda hava yollarının daralması sonucu nöbetler şeklinde öksürük, nefes alıp verme zorluğu, hırıltı solunum ve göğüste sıkışma hissi görülmesidir. Bu nöbetlerin şiddeti değişik olabilir, kendiliğinden veya ilaçla allerjik konjoktivit (göz nezlesi), ürtiker ve anjio ödem(kurdeşen), egzama(atopik, dermatit) gibi diğer allerjik hastalıklarla birliktedir.

Hırıltı solunum ve özellikle gece sabaha karşı, öksürük nöbetleri olan çocuklar aileyi ve çocuğun doktorunu astma yönünden uyarmalıdır.

Hırıltılı Solunum(Wheezing)
Çocukların yarısına yakınında en az bir defa görülür. Bu çocukların tümü astım hastası değildir, bir kısım geçici infantil wheezing sendromu olup, bronşiolit olarak tanımlanır.

1-Bronşiolit: Viral solunum yolu enfeksiyonları sırasında ortaya çıkar ve ataklar halinde seyreder. Bu çocuklar büyüdükçe solunum yolları geliştiğinden viral enfeksiyonlar sırasında hırıltılı solunum gittikçe azalır ve zamanla kaybolur. Bu çocuklar allerjik değildir. (Kanda IgE artışı görülmez) Fakat anne karnında veya doğumdan sonraki ilk yıllarda sigara dumanına maruz kalmışlardır. Bu çocukların aynı zamanda erişkin yaşlarda kronik akciğer hastalığı riski taşıdıkları düşünülmektedir.

2-İnfantil Bronşial Astım: Astma çocukların % 80’inde dört yaşından önce, % 20’sinde bir yaşından önce başlar. Tekrarlayan wheezingler astmaya bağlı olabilir. Astmalı çocukların çoğu atopik(allerjik) bünyedir. (Kanda IgE artmıştır). Bronşlarında duyarlılık vardır. Çocuğun ailesinde de astım ve diğer allerjik hastalıklar bulunabilir. Geçici infantil wheezingde çocuğun şikayetleri 4-5 yaşlarında kaybolurken infantil bronşial astmada septomlar ileri yaşlara kadar devam eder ve genellikle ergenlik döneminde kaybolur.

Astma Gelişimini Etkileyen Faktörler:

1-Genetik Yatkınlık: Anne ve babada astım ve diğer allerjik hastalıklar olması halinde çocukta astım gelişme riski artmaktadır.

2-Atopi: Çevremizde bulunan polen (ağaç ve çiçek tozları) ev tozu akarı, mantar sporları gibi antijen özelliği olan maddelere karşı IgE grubu antikor sentezleme yeteneğine atopi denmektedir. Bu özellikteki allerjik çocuklarda astma gelişme riski 10-20 kat yüksektir. Atopi çocukların bir kısmında gizli kalabilir, allerjik hastalık gelişmeyebilir. Diğerlerinde en sık görülebilen allerjik hastalıklar ise astma, rinit, konjoktivit ve atoptik dermatitdir.

3-Solunum yollarının gelişmesi: Gebelik sırasında ve doğumdan sonraki 2-3 yıl içinde akciğer gelişimi büyük oranda tamamlanmaktadır. Bu dönemde sigara dumanına maruz kalma ve viral enfeksiyonlar, solunum yollarının gelişimini etkileyerek, genetik yatkınlık olan çocuklarda astma riskini arttırır.

4-Prematüre: Erken doğan bebeklerde astma riski yüksektir.

5-Çok düşük doğum ağırlığı: Erken dönemde hırıltılı solunum nöbetleri riskini arttırmaktadır.

6- Cins ve ırk: Erkeklerde kızlardan iki kat daha fazladır. Daha erken yaşlarda başlar ve daha şiddetli seyreder. Ergenlik döneminde kız-erkek oranı eşitlenir.

7- Diyet: Anne sütüyle beslenen çocuklarda ilk üç yaşta hırıltılı solunum daha az görülmektedir.

8-Pasif sigara içiciliği: Gebelikte içilen sigaralar bebeğin solunum fonksiyonlarını azaltır. Doğumdan sonra sigara dumanına maruz bırakılan bebeklerde hem astma riski, hem de geçici wheezing risk artmaktadır. Ayrıca sigara dumanı soluyan bebeklerde seröz otit(orta kulak iltihabı), bronşit ve zatürre riski yüksektir.

9- Coğrafi Bölge: Allerjik hastalık görülme oranı gelişmiş toplumlarda daha yüksektir. Nem oranı yüksek merkezi sistem ısıtmalı, duvardan duvara halı kaplı, yeterli havalanma sağlanmayan evlerde oturma, beslenme ürünlerinde katkı maddesi kullanım fazlalığı, evde kuş, kedi, köpek gibi hayvan besleme ve aşırı koruma altında büyütülme nedeniyle çocukların daha az enfeksiyon etkeniyle karşılaşması bundan sorumlu tutulmaktadır.

Astmayı Tetikliyen Faktörler

1- Allerjenler: Ev içi ve ev dışı allerjenler astmayı tetikliyebilir. Polenler, ev tozu akarları, kedi ve köpek allerjenleri küf mantarları, sporları en önemli allerjendir.

2- Viral Solunum Yolu Enfeksiyonları: Çocuklardaki akut atakların % 80’i viral solunum yolu enfeksiyonlarını takip eder. Solunum yollarının duyarlılığını arttırır ve daralmasına sebep olur.

3- Egzersiz: Egzersize bağlı ağır astma nöbeti nadirsede astmalı çocukların çoğunda egzersizle şikayetler artar.

4- Allejik Rinit ve Sinüzit: Bu rahatsızlıklar tedavi edildiğinde astmaya ait şikayetlerde belirgin düzelme olur.

5- Gastro Özefageal Reflü: 8-19 yaş arasındaki astmalı çocuklarda yemek borusu fonksiyonunda bozukluklar gösterilmiştir. Bu nedenle mide içeriği akciğerlere kaçabilir, öksürük ve hırıltılı solunuma yol açabilir.

6- Non spesifik irritanlar: En önemlisi sigaradır. Ayrıca hava kirliliği, parfüm ve diğer aerosoller, boya ve temizlik malzemeleri, tebeşir tozu, soba ve şömine dumanı astma atağını başlatabilir.

7- İlaçlar: Çocukluk döneminde aspirin nadiren astma atağına neden olabilir.

8- Psikojenik Faktörler : Üzüntü, heyecan, sinirlilik, sıkıntı gibi duygusal değişiklikler atağı başlatabilir.

9- Hava değişikliği : Nedeni bilinmesede hava şartlarındaki değişiklikler sıcaklık, nem, ani yükseklik ve basınç değişimleri astma atağını başlatabilir veya cocuğun şikayetlerini artırabilir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

Çocuklarda astma tanısı büyük oranda öyküyle konur. Bir çocukta viral enfeksiyon, egzersiz ve allerjen ile karşılaşma sonucu tekrarlayıcı özellikte wheezing (hırıltılı solunum) veya öksürük ortaya çıkıyorsa öncelikle astma düşünülmelidir. Çocuklarda astmanın başlangıçta wheezingden çok öksürük atakları ile seyrettiği unutulmamalıdır. Göğüste sıkışma hissi, nefes darlığı ve wheezing daha az rastlanır.

Öksürük ataklarının bir özelliği de genellikle gece olmasıdır. Yine viral solunum yolu enfeksiyonu geçirdikten sonra haftalarca öksürüğü devam eden çocuklarda daha öncelikle astma düşünülmelidir. Bu hastaların antibiyotik ve öksürük şuruplarından çok, astma tedavisine yanıt vermeleri tanı için ipucu kabul edilir. Hikaye her hastada bu anlatılan şekilde olmayabilir. Örneğin bir gurup hastada sadece kronik öksürük yakınması vardır, buna öksürük varyanı astma denir. Bu çocukların ailelerinde astma ve allerji öyküsü oranı yüksektir. Öksürük özellikle geceleri artmakta ve egzersizle tetiklenmektedir. Solunum fonksiyon testleri genellikle normaldir.

Egzersiz sırasında yapılan testler tanıya yardım edebilir. Bazı polen allerjisi olan çocuklarda hastalık mevsimsel özellik taşır, polen mevsimi dışında rahattırlar. Aile öyküsü tanıda önemlidir. Anne Baba ve birinci derecede akrabalarda allerjik hastalık sorgulanmalıdır.

Astmalı çocuklar çoğu daha önce akciğer enfeksiyonu bronşit başlangıcı, bronşit, pnömoni gibi tanılar olarak defalarca antibiyotik, antihistaminik ve öksürük şurubu kullanılmıştır. Bir çoğu gereksiz yere bademcik ve geniz eti ameliyatı geçirmiştir.

Sonuç olarak bir çocuk tekrarlayan öksürük atakları nedeniyle çok sık solunum yolu enfeksiyonu olmuş defalarca akciğer grafisi çekilmiş ve normal bulunmuş, birçok antibiyotik, öksürük şurubu kullanmışsa o çocukta astma olabileceği akla gelmelidir.

Teşhis ve Tedavi

Teşhis uzman bir doktor tarafından konulmalı, düzenlenecek tedavi, ailenin eğitimini ve iş birliğini de içermelidir.

Korunma:

Hastalık geliştikten sonra evde alınacak önlemleri kapsar.
1- Ev tozu akarları en sık rastlanan allerjendir. Buna karşı evde alınacak önlemler:
. Evde buhar yapmayarak, evin içinde çamaşır kurutulmayarak ve güneş gören evlerde oturarak yaşanan ortamın nem oranı % 50’nin altında tutulmalı.
. Oda sık sık havalandırılarak hava sirkülasyonu sağlanmalı.
. Yün yatak ve yastık kullanılmamalı.
. Yatak odalarındaki halılar kaldırılmalı.
. Tüylü Oyuncaklar kaldırılmalı.
. Yatak nevresim takımları haftada bir kez 60 derece ısıda yıkanmalı.
. Allerjen geçirmeyen kılıflar kullanılmalı.
. Çocuğun yanında toz kalkmasına neden olacak temizlik işleri yapılmamalı ve elektrik süpürgesi çalıştırılmamalı.
. Yatak odalarında az sayıda eşya bulundurulmalı.

2- Kedi, köpek, kuş gibi hayvan tüyü ve kepeklerine karşı allerjisi tesbit edilenlerde.
. Evcil hayvan evden uzaklaştırılmalı.
. Evde hayvan bulundurulması zorunlu ise yatak odası dışında ve çok temiz olarak bakılmalı ve akvaryumda balık tercih edilmeli.

3- Evde sigara içmeyin, içilmesine izin vermeyin.
. Aile bireyleri sigarayı bırakmalı veya ev içinde içmemeli.

4- Polen ve küflere karşı allerji tesbit edildiğinde
. Polen mevsiminde pencereler açılmamalı.
. Öğlen ve öğleden sonraları polen sayısı arttığından mümkünse dışarıda kalınmamalı.

5- Besinlere karşı allerjisi olan çocuklarda genellikle cilt lezyonu görülür. Bu nedenle astmalı çocuğun meşrubat içmesi, çikolata yemesi yada diğer hazır gıdaları tüketmesi engellenmeli.

6- Astmalı çocuğun yaşadığı ortamda klima kullanılması teşvik edilmeli.

Çocuk Beslenmesinde Yağların Önemi

Çocuk beslenmesinde sıvı katı yağların yeri nedir?
Günlük tüketim nasıl olmalıdır?

Çocuklarımızın sağlığı, bağışıklık sistemi, büyümesi, gelişmesi, öğrenme yeteneği ve psikolojik yapısı beslenme biçimine bağlıdır. Çocukluk döneminde kazanılan doğru beslenme alışkanlıkları tüm yaşamı etkiler. Beslenme ileri yaşlarda gelişebilecek damar sertliği, şeker ve kalp hastalıkları, yüksek tansiyon, kemik erimesi, kireçlenme ve bazı kanser türlerinden korunmayı sağlayabildiği için son derece önemlidir.

Yaşamın ilk yıllarında beynin sağlıklı bir şekilde gelişebilmesi beslenmeyle doğrudan bağlantılıdır ve bu dönemde yağların yaşamsal rolü vardır. Bebekler ve çocuklar sağlıklı büyüyebilmeleri için yetişkinlerden daha fazla yağa ihtiyaç duyarlar. Yağlar çocukların hızlı gelişmesini sağlayan ve aktif hayatını destekleyen önemli bir enerji kaynağıdır. Bir gram yağ yaklaşık 9 kalori sağlar. Bu miktar karbonhidrat ve proteinlerin birer gramının sağladığı enerjinin iki katından fazladır.Yağlar en çok enerji veren besin öğesi olması dışında A, D, E ve K vitaminleri gibi yağda eriyen vitaminlerin vücutta kullanılmasını da sağlarlar. Hücre zarının temel bileşeni yağlardır. Deri altı yağ tabakası vücut ısısının kaybını önler, organları çevreleyerek dış etkenlere karşı korur.

Yetersiz yağ alımı sonucunda, çocuğun enerji gereksinmesi karşılanamaz bu da büyüme ve gelişmeyi yavaşlatır. Yağda eriyen vitaminler ve beyin ile retina (gözün arka kamarası) gelişiminde önemli rol oynayan elzem (vücutta yapılamayan, mutlak dışarıdan besinlerle alınması gereken) yağ asitleri alımında yetersizlikler ortaya çıkar. Sağlıklı beslenme için 1-5 yaş grubu çocuklar için önerilen miktar günlük toplam enerjinin % 30’udur.

Günlük beslenme düzeninde, en fazla %10 oranında doymuş yağ asitleri (tereyağı vb. hayvansal yağlar), %15 oranında tekli doymamış yağ asitleri (omega-9, zeytinyağı, fındıkyağı) ve %8 oranında çoklu doymamış yağ asitleri (balık yağı, ayçiçek yağı, mısırözü yağı vb.) bulunması önerilmektedir (yaklaşık 3-4 tatlı kaşığı / gün ).

-Çocuklar için en sağlıklı yağlar hangileridir?

Yağlar karbon, hidrojen ve oksijenin birbiriyle bağ yapması sonucu oluşan organik maddelerdir. Yağ asitleri yapılarında bulunan karbon sayısına ve bağ durumuna göre çeşitli gruplara ayrılmaktadır. Sahip oldukları karbon sayısına göre kısa, orta, uzun ve çok uzun zincirli yağ asitleri olarak gruplandırılırlar.

Biokimyasal yapısında hiç çift bağ bulunmayan yağ asitleri “doymuş”, çift bağ bulunan yağ asitleri “doymamış” yağ asidi olarak sınıflandırılmaktadır. Doymamış yağ asitleri de kendi arasında bağ sayısına göre “tekli doymamış” ve “çoklu doymamış” olarak gruplandırılır.

Çocukların özellikle Omega-3 ve Omega 6 içeren gıdaları yeterince ve dengeli biçimde almaları gerekir. Vücudumuzda doymamış yağlar ve tekli doymamış yağlar (omega-9) sentezlenebilmekte ancak çoklu doymamış yağ asitleri (omega-6 ve omega-3) sentezlenememektedir. Çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) elzem olmaları açısından büyük önem taşırlar. Bu yağ asitlerinin mutlaka besinlerle dışardan alınması gerekir.

Omega-3 ve omega 6 dengesiyle beslenen çocukların beyin,sinir sistemi ve görme yetenekleri sağlıklı gelişir. Omega yağları ayrıca, çocuğun matematik zekasını geliştirir,okuma, telaffuz ve yazma beceresini arttır. Eksikliği halinde çocuklarda davranış bozuklukları (hiperaktivite, dikkat eksikliği gibi) yol açabilir.

Zeytinyağı, bu açıdan da vazgeçilmez bir besindir. Çünkü, zeytinyağı, çocuk gelişiminde hayati önem taşıyan yağ asitlerini, anne sütüne eş miktarda içerir. Zeytin ve zeytinyağı, içinde bulunan linoleik asitten (omega-6 yağ asidi) ötürü yeni doğmuş bebekler, gelişim çağındaki çocuklar için son derece faydalı bir besindir. Linoleik asitin eksikliği, bebekteki gelişimin yavaşlamasına ve birtakım deri rahatsızlıklarının ortaya çıkmasına neden olur.

Zeytinyağı, vücudumuzdaki zararlı maddelerin tahribatını önleyen antioksidan elementleri ve insan için büyük önem taşıyan yağ asitleri içerir. Bunlar da hormonlara destek olur ve hücre zarının oluşumuna yardımcı olur, çocukların kemiklerini güçlendirir.

Zeytinyağı, insan sütündeki yağ asidi oranına benzer, dengeli bir çoklu doymamış bileşime sahiptir. İnsan vücudu tarafından elde edilemeyen, aynı zamanda vücut için vazgeçilmez önemi olan bu temel yağlı asitleri açısından, zeytinyağı yeterli bir kaynaktır. Bu faktörler zeytinyağını, yeni doğmuş bebekler için oldukça faydalı kılmaktadır. Doğum öncesi ve sonrasında bebek beyninin ve sinir sisteminin doğal gelişimine katkıda bulunmasından dolayı uzmanlarca, annelere önerilen tek yağ, yine zeytinyağıdır.

-Kesinlikle kullanılmamasını tavsiye ettiğiniz yağ/yağlar hangileridir?
Neden?

Zeytinyağı, ayçiçek yağı gibi bitkisel yağlar doymamış yağ asitlerini içerdiği için kan kolesterolünü yükseltmezler. Tereyağı, et yağı, margarinler ise doymuş yağ asitlerini taşıdığı için damar sertliği yönünden önemli olan kolesterol ve trigliseritleri yükseltirler.

Özellikle çocuk beslenmesinde günlük beslenme alışkanlıkları margarin ve tereyağı yerine sıvıyağ tüketiminin arttırılması yönünde değiştirilmelidir. Doymuş yağ alımını % 10 oranında sınırlı tutabilmek amacıyla tereyağ tüketimi yerine et, yumurta ve süt ürünleri gibi hayvansal kaynaklı ürünlerin tüketimi tercih edilmelidir. Hem omega-6 hem de omega-9 yağ asitlerinin yeterli alınması amacıyla zeytinyağı ve ayçiçek yağı dönüşümlü kullanılmalıdır. Salatalarda zeytinyağı, yemeklerde ayçiçek veya mısırözü yağı kullanmak bu amaca yönelik bir alternatif olabilir.

Bitkisel sıvıyağların yapısında bulunan çift bağların açılıp yerine hidrojenlerin bağlanmasıyla margarinler elde edilir. Bu işlem sırasında yağın yapısı değişir ve trans yağ asitleri oluşur. Vücudumuz, trans yağ asitlerini doymuş yağ asidi olarak algılamaktadır. Margarin gibi doymuş yağlarla yapılan beslenmede kanda kolesterol üretimi artar, vücuttan atılması ise engellenir. Kanda ihtiyaçtan fazla kolesterol zamanla damar tıkanıklıkları oluşturur. Kullanılmadan karaciğere dönen bir kısmı safra asitlerine dönüşerek ihtiyaçtan fazla safra oluşturur. Bu oluşan aşırı safra asidi, kolonda kanser oluşmasını hızlandırır.

Çocukların beslenmesinde doymuş yağ asidi alımı gelecekteki kalp-damar sağlığı açısından minimum düzeyde olmalıdır. Margarin tüketimi ya tamamen kesilmeli ya da en aza indirilmelidir. Bebeklik ve çocukluk döneminde trans yağ asidinin (margarin) fazla alınması elzem yağ asidi metabolizmasını bozup, büyümeyi yavaşlatabilmektedir.

-Riviera ve Sızma zeytinyağı arasındaki fark nedir?
Çocuklar için hangisi daha tercih edilen olmalıdır?

Zeytinyağı, yağ asit dağılımı olarak, yüksek oranda tekli doymamış yağ asitleri içermektedir. Diğer sıvı yağlar ise (ayçiçek, mısırözü, soya, vb.), daha çok çoklu doymamış yağ asitleri içermeleri nedeniyle farklıdır. Vücudumuzda tekli doymamış yağlar kolesterolü kontrol ederek bizleri kalp - damar hastalıklarından korur.

Zeytinyağı (özellikle sızma zeytinyağı); çok düşük miktarlarda, yapısal olarak birbirinden çok farklı, çok sayıda bileşeni ( tokoferoller (vitamin E), fenoller, hidrokarbonlar, steroller ve lezzet bileşikleri ) içermektedir. Bu maddeler, yağın kendine has tat ve lezzetinin oluşmasını sağladığı gibi kararlılığına da olumlu yönde etki ederler ve insan sağlığı için zararlı kimyasal reaksiyonları (yağ oksidasyonu gibi) engellerler. İçerdiği bileşenler, arzu edilen yağ asit kompozisyonunda olması, çocuk beslenmesinde günlük yağ kaynağı olarak zeytinyağının tavsiye edilmesinin en başlıca nedenidir.

Zeytinyağı, zeytin meyveleri toplandıktan ve yaprak, dal, vb. yabancı maddeler ayıklandıktan sonra yıkama (kir ve kalıntıların temizlenmesi), dekantasyon (yağın optimum kalitede serbest hale getirilmesi), santrifüjleme (yağın kara sudan / sulu fazdan ve katı fazdan ayrıştırılması) ve filtrasyon (yağın çözünmeyen maddelerden arındırılması) kademeleri dışında hiçbir işlemden geçmez. Bu anlamda zeytinyağı tamamen doğaldır, bir nevi meyve suyuna benzetilebilir

Sızma zeytinyağı; en seçkin zeytinlerden üretilen, asit oranı 0.8 daha az olan, zeytinyağının kendine has kokusunu ve lezzetini arayanlar için ideal bir seçimdir. Yemeğin tadını bir miktar etkilediği, ağırlığı hissedildiği için yemek pişirilirken pek kullanılmaz. Ama pişmiş yemeğin üstüne ilave ederseniz aroması ve lezzetiyle o yemeği daha da güzelleştirir. Salatalarda, çiğ olarak veya sebzeleri pişirmede rahatlıkla kullanılır.

Riviera zeytinyağı; rafine ve naturel yağların belli oranlarda karışımından elde edilen özel olarak harmanlanmış saf zeytinyağıdır. Asit derecesi 0.5'i geçmez . Sızmanın özelliklerine sahiptir ama daha hafiftir Yemeklerde sağlık ve haififlik arayanlar için idealdir.

-Tanımadığımız, kullanmaya alışkın olmadığımız birçok yağ çeşidivar. Bunların içerisinde çocuklar için faydalı olanlar hangileridir?
Sağlıklı bir diyet için öncelikle katı yağlar, zeytinyağı ve diğer bitkisel sıvı yağların dengeli bir şekilde kullanılması gereklidir. Katı yağlar hayvansal besinlerde doğal olarak yeterince bulunduğundan yemeklere mümkün olduğunca az eklenmeli, etli yemeklere yağ konulmamalı ve kahvaltıda yağ tüketme alışkanlığından mümkün olduğunca vazgeçmelidir.

Diğer bitkisel sıvı yağlar elzem yağ asitlerinin kaynağıdır. Başta balık olmak üzere ceviz, fındık ve sebzelerde bulunan Omega-3 ve Omega-6 yağlar kalbi korur, vücudun bağışıklık sistemini güçlendirir.

-Zeytinyağı:
Doymuş Yağ (15), Tekli Doymamış Yağ (74), Omega3 (1), Omega6 (10)

-Kolza Yağı:
Doymuş Yağ (13), Tekli Doymamış Yağ (54), Omega3 (10), Omega6 (21)

Avokado:
Doymuş Yağ (10), Tekli Doymamış Yağ (80), Omega3 (1), Omega6 (9)

-Zeytin:
Doymuş Yağ (13), Tekli Doymamış Yağ (78), Omega3 (2), Omega6 (7)

-Amerikan Fıstığı:
Doymuş Yağ (15), Tekli Doymamış Yağ (83), Omega3 (-), Omega6 (2)

-Antep Fıstığı:
Doymuş Yağ (14), Tekli Doymamış Yağ (72), Omega3 (1), Omega6 (13)

-Ceviz
Doymuş Yağ (11), Tekli Doymamış Yağ (18), Omega3 (13), Omega6 (58)

-Badem:
Doymuş Yağ (8), Tekli Doymamış Yağ (72), Omega3 (1), Omega6 (19)

-Fındık:
Doymuş Yağ (15), Tekli Doymamış Yağ (51), Omega3 (2), Omega6 (32)

-Keten Tohumu:
Doymuş Yağ (15), Tekli Doymamış Yağ (18), Omega3 (53), Omega6 (14)

-Sardunya:
Doymuş Yağ (30), Tekli Doymamış Yağ (28), Omega3 (40), Omega6 (2)

-Ringa Balığı:
Doymuş Yağ (34), Tekli Doymamış Yağ (40), Omega3 (25), Omega6 (1)

-Somon Balığı:
Doymuş Yağ (24), Tekli Doymamış Yağ (42), Omega3 (29); Omega6 (5)

-Uskumru:
Doymuş Yağ (32), Tekli Doymamış Yağ (43), Omega3 (22), Omega6 (3)

-Ringa (füme):
Doymuş Yağ (47), Tekli Doymamış Yağ (27), Omega3 (25), Omega6 (1)

Ton Balığı:
Doymuş Yağ (38), Tekli Doymamış Yağ (26), Omega3 (32); Omega6 (4)

-Buğday Tanesi:
Doymuş Yağ (22), Tekli Doymamış Yağ (15), Omega3 (4), Omega6 (60)

-Mısırözü Yağı:
Doymuş Yağ (16), Tekli Doymamış Yağ (22), Omega3 (5), Omega6 (57)

-Ayçekirdeği:
Doymuş Yağ (11), Tekli Doymamış Yağ (29), Omega3 (60), Omega6 (-)

-Üzüm Çekirdeği:
Doymuş Yağ (10), Tekli Doymamış Yağ (19), Omega3 (1), Omega6 (70)

-Tereyağ yemeklere şüphesiz lezzet katıyor. Gerek kahvaltıda, gerekse yemeklerde kullanımı usul ve miktar olarak nasıl olmalıdır?

Tereyağı, süt, et gibi hayvansal kaynaklı besinlerde bulunan doymuş yağ asitleri, çocuk beslenmesindeki potansiyel enerji kaynağıdır ve ara maddelerin sentezinde yapıtaşı olarak, kolesterol metabolizmasında önemli rol oynarlar.

Damar tıkanıklığı yağlı besinlere bağlı olarak gelişebilen ve beslenme alışkanlıklarından oldukça etkilenebilen bir sağlık sorunudur. Bu nedenle, yağlı besinlerin özellikle tereyağ ve yağlı etlerin tüketimini erken yaşlarda sınırlamak yararlıda olsa çocuklarda günlük toplam enerjinin en az % 8 inin doymuş yağlardan gelmesi önerilmektedir.

Ek besinlere başlanması ile birlikte zeytinyağı kullanılmalıdır. Bir yaşından itibaren 1 çay kaşığı tereyağı kahvaltıya veya yemeklere eklenebilir. Ancak burada yağın ısıl işlem görmemesi yani yakılmaması önemlidir. 2-5 yaş arasında yağı kademeli olarak azaltmak uygun olacaktır. Daha az enerji ve kalori alacaklarından dolayı, yağ içeriği düşük fakat besleyici özelliği fazla olan besinlerden daha çok enerji elde edebilirler tahıl ürünleri, meyveler, düşük yağlı sütlü besinler ve diğer proteinden zengin besinlerden seçilmelidir.

5 yaşındaki bir çocuğun beslenme tarzı, daha büyük çocuklar ve yetişkinlerin ki ile aynı olmalıdır. Tereyağ ve tereyağlı yemeklere mümkün olduğunca az yer verilmelidir.

-Makarnayı kızdırılmış yağla karıştırmak yerine, süzülmüş sıcak makarnaya yağ katılması öneriliyor. Ne diyeceksiniz?

Makarna, vitamin ve mineraller bakımından çok zengin ve çok yararlı bir besin kaynağıdır. Makarna A, B1, B2 vitaminleri, demir, kalsiyum, fosfor, potasyum ve protein yönünden de çok zengindir. Özellikle makarnanın, vitamin değerlerinin kaybolmaması için, yeterli miktarda kaynayan suya atılan makarnalar, suyunu çekene kadar demlendirilerek pişirilmelidir.

Makarnaların birbirlerine yapışmasını önlemek için, suya atılmasından itibaren ara sıra tahta bir kaşıkla karıştırılması yeterlidir. Tencerenin kapağı kapatılmamalı, metal kaşık kullanılmamalıdır. Suyunu çekerek pişen makarnanın üzerine, 1 bardak ılık su dökerek dirileşmesi sağlanabilir. Süzülen sıcak makarnaya yağ ilavesi ile, önceden hazırlanan sosla servis edilmelidir.

Yağ kesinlikle kızdırılmamalıdır, doymuş veya doymamış yağlar belli sıcaklıkların üzerine çıkarıldıkları zaman hidrojen atomları yerine, yada karbonların çift bağları yerine Oksijen atomları yerleşir ve yağlar oksitlenmiş duruma gelir. Oksijen atomları ile doymuş duruma gelen yağlar kanser yapıcı bileşiklere dönüşür.

Yemek yapılırken yağın yüksek sıcaklıkta ısıtılması veya kızartılması sağlığı bozar, yağın sağlıklı özelliğini de kaybetmesine neden olur.

-Çocuk ve yağ tüketimi konusunda annelere söylemek isteyeceğiniz başka neler olabilir?

*Yeterli ve dengeli beslenmek için 4 ana besin grubundan yani süt ve süt ürünleri, et, yumurta ve kurubaklagiller; sebze ve meyve, ekmek ve tahıl grubundan besin bulundurulmalıdır. Böylece besin çeşitliliği sağlanarak çocukların temel ihtiyacı olan protein, karbonhidrat, yağ, vitamin, mineral ile posa sağlanmış olur.

*Öğün sayısı arttırılmalı ve azar azar sık yemek yenilmelidir.

*Sabah kahvaltısı kesinlikle yapılmalı ve atlanmamalıdır. Kahvaltının günün en önemli öğünü olduğu unutulmamalıdır, gün boyu tokluk hissi yaratabilecek katı yağ ve margarin içeriği yüksek gıdalara yer verilmemelidir.

*İdeal vücut ağırlığı korunmalı ve besinler yoluyla alınan enerji ile harcanan enerji arasında denge sağlanmalıdır.

*Hayvansal kaynaklı yağ tüketimi azaltılmalı, bitkisel kaynaklı sıvı yağlar kullanılmalıdır.

*Yağlı hazır ürünlerin tüketimi (çikolata, pasta sosları, krema, mayonez vb.) sınırlandırılmalıdır.

*Sosis, salam gibi et tüketimi en aza indirilmeli, hamburger türü fast food tüketimi azaltılmalı, gazlı içecekler yerine ayran, meyve suyu ve süt tüketimi artırılmalıdır.

*Elzem yağlardan zengin vucudun mutlaka ihtiyacı olan omega yağları için haftada en az 2 defa balık tüketilmelidir.

*Sindirim sisteminde rahatsızlık yaratmayacak pişirme yöntemleri kullanılmalıdır. Haşlama, ızgara ve fırında pişirme yöntemleri tercih edilmelidir. Çocuklar için yağın yüksek sıcaklığa maruz kalacağı kızartma ve kavurma yöntemleri uygun değildir.

*Yağın atımını sağlamak için posa alımı arttırılmalıdır. Posanın en iyi kaynağı sebze, meyve ve kurubaklagillerdir.

*Kalsiyum kaynağı olan süt, yoğurt, peynir gibi doymuş yağ oranı yüksek besinler günlük beslenme içinde mutlaka yer almalıdır.

*Besin tüketimini cazip hale getirmek için yiyeceklerin lezzet ve çekiciliği yağ katkısı yapılmadan arttırılmalıdır.

*Yemek yemek için yeterli zaman ayrılmalı ve hızlı yemek yenmemelidir.

*Kimyasal koruyuculu hazır yiyecekler yerine doğal ve az yağlı besinler tercih edilmelidir.

Altını Islatma

Gece altını ıslatma nedir?
Sıklığı ne kadardır?

Çocukların çoğu 2–4 yaş arasında idrarlarını hem gece hem de gündüz tutmayı becerirler. Çoğu zaman mesane gelişimindeki gecikmenin bir sonucudur, bu nedenle de yaşla sıklığı azalır. Üç yaşındaki çocukların %40'ı altını ıslattığı halde bu oran 5 yaşında %20'ye, 6 yaşında %10'a düşmektedir. Erkek çocuklar kızlara göre daha sık altını ıslatma sorunu yaşamaktadır.

Gece altını ıslatmanın kaç tipi vardır, nedenleri nelerdir?

Gece altını ıslatmanın iki tipi vardır. Doğumundan itibaren hiç kuru kalmamışsa primer (birincil) tip, en az 6 ay kuru kaldıktan sonra altını ıslatmaya yeniden başlamışsa sekonder (ikincil) tip altını ıslatmadan söz edilir. Altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğu birincil altını ıslatma grubunda yer alır. Bazen altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı duyma gibi bulgular eşlik edebilir. Gece altını ıslatma, nedenlerine göre fizyolojik ve organik olmak üzere iki gruba ayrılarak incelenmektedir. Gece altını ıslatan çocukların büyük bir grubu (%90-95'i) fizyolojik altını ıslatma grubunda toplanmaktadır. Bu çocukların gece uykuda mesane doluluğunu hissetmelerinin yetersiz, mesane kapasitelerinin küçük ve uyku derinliklerinin fazla olduğu bildirilmektedir. Önemlisi altını ıslatmanın büyük oranda genetik yatkınlığa dayanmasıdır. Anne ve babadan birisinde altını ıslatma öyküsü varsa çocukta % 45, ikisinde birden varsa %77 oranında altını ıslatma sorunu yaşanmaktadır. Aile öyküsü olan olgular iyileşme zamanı bakımından ailelerine benzer bir seyir göstermektedirler.

Hangi hastalıklara eşlik eder

Altını ıslatan çocukların %2-3'ünden şeker hastalığı, böbrek hastalıkları, mesane hastalıkları gibi sorunlar saptanmaktadır. Olguların %5-10'unda ise altını ıslatmaya sık ve acil idrar yapma ihtiyacı gibi yakınmalar eşlik etmektedir. Bunlar "polisemptomatik altını ıslatma" olarak tanımlanmaktadır. Bu çocuklarda idrar yolu enfeksiyonu, idrarda bakteri olması, kabızlık ve bazen besin alerjisi saptanmaktadır. Ayrıca son yıllarda halk arasında "geniz eti" olarak bilinen adenoid vegatasyonlu çocuklarda yüksek oranda altını ıslatma görüldüğü ve ameliyat sonrası yakınmalarının geçtiği üzerinde durulmaktadır.

Psikolojik sorunlar

Genel olarak psikolojik olaylar daha önce söz edilen primer altını ıslatma sorununa yol açmazlar. Bu nedenle de altını ıslatan çocukların büyük çoğunluğunda bir ruhsal sorun aramaya gerek yoktur. Ayrıca kötü çocukların altını ıslattığı gibi ön yargıların geçersiz olduğu akıldan çıkarılmamalıdır. Bir ruhsal sorundan sonra altını ıslatma yaşanıyorsa bu genellikle fizyolojik altını ıslatmanın yeniden ortaya çıkmasıdır. Davranışsal gerilemesi olan çocuklarda gece altını ıslatma yanında okul başarısızlığı, korku gibi ek bulgular vardır ve bunların mutlaka çocuk psikiyatristleri tarafından görülmesi gereklidir.

Nasıl yaklaşılmalı

Hemen ve önemle belirtmeliyiz ki altını ıslatmanın kendisinden çok, bu çocuklara ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Bunların içinde en tehlikelisi "Altına yapan kızını sobaya oturttu" gibi haber başlıklarına konu olan cinsel bölgelere yönelik cezalandırma girişimleridir. Bu tür tutumlar, çocuklar üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Altını ıslatan çocukların fizyolojik bir gelişme gecikmesi yaşadığı (bir tür diş çıkarmanın, konuşmanın gecikmesi gibi) ve ailenin temel görevinin çocuğun benlik saygısı zedelenmeden bu sorunu atlatmasını sağlamak olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenle altını ıslatan çocukların en geç 6 yaşında konuyla ilgilenen bir çocuk hekimi tarafından değerlendirilmesi ve gerekli incelemeler yapıldıktan sonra bir tedavi planı yapılması gereklidir.

Altını ıslatan çocuklarda ne gibi tetkikler yapılmalı

Altını ıslatma yakınması ile hekime getirilen çocuklar daha önce söz edilen organik faktörlerin varlığı bakımından incelenmelidir. Bunun için gündüz altına kaçırma, zor idrar yapma, kabızlık, zor ve acil idrar yapma, çok idrar yapma, kafa travması geçirme, idrarla birlikte kaka kaçırma, horlama ve gece ağızdan nefes alma gibi yakınmaların olup olmadığı soruşturulmalıdır. Elde edilen bilgiler ve genel muayene sonuçlarına göre idrar incelemesinden, mesane filmlerine uzanan bir dizi tetkik yapılmalıdır. Altını ıslatan çocukların %97'sinde fiziksel bir neden yoktur. Bu nedenle ayrıntılı bir öykü çoğu zaman fizyolojik altını ıslatmanın olup olmadığı konusunda bilgi verir. Bu noktada altını ıslatan çocukta " küçük mesane" ya da uykudan uyanamama sorunu mu olduğunun aydınlatılması önemlidir.

Tedavide kullanılan yöntemler

Altını ıslatan çocuklara genel olarak 7–8 yaşına geldiğinde tedavi için girişimlerde bulunulması önerilmektedir. Bu girişimlerin başında çocuğun kendisinin ya da ailesinin gece uyanmasına dönük programlar gelmektedir. Ailenin çocuğu gece uyandırıp tuvalete gitmesini sağlayan program uygulanır. Bu program %90 oranında başarı sağlamıştır.

Tedavide alarm kullanımı ve ilaç tedavisi

Alarm cihazları çocuk idrar kaçırmaya başlar başlamaz hareket geçen ve böylece çocuğun uyanıp, mesanesini kontrol etmesi konusunda yardımcı olan araçlardır. Bu tedavi ile çocuklarda %70–84 oranında iyileşme sağlanmaktadır. Altını ıslatma tedavisinde uzun yıllardır çeşitli ilaçlar kullanılmıştır .%90'a varan oranda yineleme riski bulunmaktadır.

Alt ıslatma çocukluk çağında sık görülen bir sorundur ve ailelerin yanlış tutumlarının sürdüğü bir konudur. Öncelikle altını ıslatan çocukların konuyla ilgilenen çocuk hekimleri tarafından değerlendirilmesi ve ailenin katılımı ile uzun dönemli bir tedavi yaklaşımının denenmesi gereklidir.

Temel prensipler

· Gece kalkıp tuvalete gitme bir hedef olarak kesinleştirilmeli

· Tuvalete ulaşmak kolaylaştırılmalı

· Çocuğun kuru kalma sorumluluğunu üstüne almasına yardım edilmeli

· Yatmadan önceki 2 saat boyunca fazla sıvı alımından kaçınılmalı

· Kafein içeren içecekler kesinlikle verilmemeli

· Yatağa girmeden tuvalete gidilmeli

· Gece kuru kalması için bez bağlanmamalı (gece kalkma motivasyonunu olumsuz etkilemektedir)

· Sabah temizliğine çocuğun katılımı sağlanmalı

· Çocukların benlik saygıları desteklenmeli

· Ailelere nasıl davranacaklarını anlatan kılavuzlar hazırlanmalı

· Çocukların hangi günler kuru kaldıkları bir kart üzerine işlenmeli

· Çocuklar en az ayda bir kez kontrol edilmelidir

Acil Çocuğa Yaklaşım

Acil hastalıkların erken tanı ve tedavisi anne-baba, çocuk ve hekim için öncelik taşır. Acil kavramını çocuğun anne-babası belirler. Olguların % 70'inden çoğunda, bulgular/olay ortaya çıktıktan sonra 2 saat içinde acil bakıma gereksinimleri olduğuna inanılır. Acil polikliniğine getirilen çocukların % 60'ını gerçek acil, % 10'unu acil olduğu düşünülerek getirilenler, % 30'unu acil olmayan hastalar oluşturmaktadır. Ailelerin önemli bir kısmı, ilk tedavinin özel muayenehanede ya da klinikte yapılamayacağı düşüncesiyle çocuklarını hastanelerin acil polikliniklerine getirmektedirler. Ayrıca sosyal güvencesinin özelliği, transport kolaylığı, anne-babanın mesai saatleri gibi faktörler de acil polikliniklerine başvurulmasını etkiliyorlar.Pediatride mortalitenin % 80'inden çoğu aniden gelişen acil durumlara bağlıdır. Yani erişkinlerdeki gibi tedricen gelişen ölümler daha nadirdir. Bu nedenle yüksek riskli hastaların erken tanınması çocuklarda morbidite ve mortaliteyi azaltır.

Acil Olguların Özellikleri:

Çocuklar tüm acil olguların % 25'ini oluştururlar. Gerçek acil olgularının en önemli özelliği vital bulgularının stabil olmayışıdır. Hastalığın gidişatı genellikle öngörülemez. Sıklıkla hospitalizasyon gerekir. Adli sorunlarla (şüpheli ölüm, ansızın ölüm, beklenmedik ölüm, çocuk istismarı, zehirlenmeler ve yaralanmalar) sıkça karşılaşılır.

Hastaların % 62'si saat 1600-2400 arasında başvurur. Travmaların % 95'i saat 0600-2400 arasında gelişir. Sonbahar-kış aylarında solunum yolu hastalıkları, menenjitler; ilkbahar ve yaz aylarında ishaller ve kazalar artar. Olguların çoğunu sosyoekonomik durumları düşük olan süt çocukları ve oyun çocukları oluşturmaktadır.

Çocuklardaki Başlıca Fiziksel Farklılıklar:

Çocuklar küçük erişkinler değildir. Yakalandıkları hastalıkların türleriyle, bu hastalık ve yaralanmalara verdikleri yanıtlar fiziksel ve psikolojik açıdan yetişkinlerden farklıdır. Acil bakım ve yaklaşım açısından çocuklardaki anatomik ve fizyolojik farklılıklar ve bunların yaşla birlikte gösterdikleri değişimin bilinmesi önemlidir.

Anatomik Farklılıklar:

Bebekler ve yürüme çağındaki çocukların daha büyük çocuklara oranla daha büyük bir kafaları vardır. Bu durum, çocuğun ağırlık merkezinin biraz daha yukarıda olmasına neden olur ve sonuçta kafa yaralanmasını çocukluk çağının en sık yaralanmalarından biri haline getirir.

Büyük kafa ile birlikte büyük oksiput, kısa boyun, küçük yüz ve mandibula, göreceli büyük bir dil, hareketli-dar tabanlı(at nalı şeklinde) epiglot, epiglotun arkaya doğru 45O'lik bir uzantı yapması entübasyonun erişkine oranla daha güç yapılmasına neden olur. Ayrıca larenks çocuklarda daha önde ve yüksek yerleşimli olduğu için (erişkinlerde C5-6 düzeyinde, bebeklerde ise C2-3 düzeyinde) bebeklerin entübasyonunun eğri palalı laringoskopla neden yapılamadığı düz palalı laringoskop neden gerektiği anlaşılır.

Erişkinlerde üst hava yolunun en dar kısmı larenks seviyesi iken bebeklerde ise en dar kısım krikoid halkanın olduğu yerdir. Bu noktada enine kesitin dar ve krikoid halkanın areolar dokulara gevşek bir biçimde tutunmuş yalancı çok katlı kirpiksi epitelle döşeli olması, bu bölgeyi ödeme karşı özellikle duyarlı kılar. Endotrakeal tüplerin manşetleri(kılıfları) bu düzeyde durduğundan, ergenlik öncesi çocuklarda manşetsiz tüpler tercih edilir.

Çocuklarda trakea kısa ve yumuşaktır. Bu nedenle boynun aşırı ekstansiyonu trakea üzerine bası yapabilir. Trakeanın kısalığı ve karina açılarının simetrik olması, yalnız tüpün yer değiştirmesini değil, aynı zamanda tüpün ya da bir yabancı cismin sağ ana bronşa olduğu kadar sol ana bronşa doğru da yer değişitirebilmesini kolaylaştırır.

Kafa bölgesinde tedaviyi zorlaştıran diğer bir özellik, sütür ve fontanellerin varlığıdır. Bu durum deneyimsiz klinisyenler için kafa kırıklarının yorumlanmasını güçleştirebilir. Gerçekten de deneyimli klinisyenler ve de radyologlar arasında bile bazen düz kafa grafisindeki bir çizginin sütür mü, kırık mı, damarsal bir oluşum mu olduğu konusunda bir tartışma söz konusu olabilir. Sütür ve fontanellerin varlığı, aynı zamanlarda KİBAS bulgu ve belirtilerinin gecikmesine neden olur. Sonuçta intrakranyal olaylarda tanıda gecikme olabilir. Bu nedenle küçük çocuklarda intrakranyal lezyonların varlığını veya yokluğunu belirlemede çok şüpheci davranmak gereklidir.

Akciğerler doğum sırasında tam olarak olgunlaşmamışlardır. Hava-doku alışverişinin gerçekleştiği toplam yüzey alanı bebeklerde daha azdır (3 m2'den az). Doğumdan erişkin döneme kadar küçük hava yollarının sayısı 10 kat artar.

Üst ve alt hava yollarının hepsi göreceli küçük olduğundan daha kolay tıkanır. Hava akımına karşı gösterilen direnç, hava yolu çapının dördüncü katı ile ters orantılıdır. Bu nedenle hava yolu çapının yarıya inmesi direnci 16 kat artırır. Böylece çok küçük gibi görünen bir tıkanma çocuğun hava almasını önemli ölçüde etkileyebilir.

Çocuklarda Tip I adale lifleri (yavaş kasılan, yüksek oksidasyona sahip ve yorgunluğa dirençli), erişkinlere oranla daha az olduğu için daha çabuk yorulurlar. Bebeklerin temelde diyafragmatik solunum yaptığını hesaba kattığımızda; solunum yetmezliğine neden daha yatkın oldukları anlaşılır. Prematüre bebeklerin kaslarında Tip I adale lif sayısı daha da az olduğundan bu bebekler solunum yetmezliğine daha yatkındırlar.

Bebeklerde kaburga kemikleri daha yatay konumdadır. Bu nedenle de göğüs kafesinin genişlemesine daha az katkıda bulunurlar. Ayrıca göğüs kafesi erişkine oranla daha yumuşak olduğu için kostalarda kırık olmasa bile travmalı bir çocukta ağır parenkim hasarı oluşabilir. Bebeklerde birden fazla kostanın kırılmasına neden olabilecek bir travmanın da çok şiddetli olması gerekir. Bu durumda oluşacak olan akciğer parenkim hasarı çok ağır olacaktır ve bebekler bu duruma uyum gösteremez.

Göğüs kafesi içindeki diğer bir önemli anatomik farklılık da kalbin pozisyonudur. Küçük çocuklarda kalp, daha büyük çocuklar ve yetişkinlere göre göğüs kafesi içinde daha yüksekte yerleşmiştir. Bu durum; kalp masajı için göğüste basınç yapılacak yeri ve kalbi ilgilendirecek invaziv girişimleri etkiler. Doğum sırasında sağ ve sol ventriküller eşit ağırlıktadır. 2 aylık bebekte ise Sağ ventrikül/Sol ventrikül oranı 0,5'dir. Bu durum EKG çekimlerinde kendini belli eder. Yaşamın ilk aylarında sağ ventrikül egemenliği gözlenir. Bebek 4-6 aylık olduğunda ise sol ventrikül egemen duruma geçer.Çocukluk dönemi boyunca kalp büyüdükçe, P dalgası ve QRS kompleksinin büyüklüğü artar ve PR aralığı ile QRS süresi uzar.

Çocuğun dolaşımdaki kan hacmi erişkine göre vücut ağırlığının her kilogramına düşen değer olarak daha yüksektir (70-80 ml/kg), ancak mutlak hacmi düşüktür. Sonuçta daha az miktardaki kan kaybı erişkine oranla daha vahim sonuçlar gösterebilir.

Göğüs kafesi, küçük çocukta karaciğer ve dalak için tümüyle koruyucu değildir. Bu nedenle travmalara bağlı karaciğer ve dalak yaralanmaları küçük çocuklarda daha kolay oluşur.

Bebek ve küçük çocuklarda çeşitli anatomik kalıntılar, daha büyük yaş gruplarında rastlanmayan patolojilere neden olabilirler. Örneğin; patent urakus, göbek çevresinde akıntılı lezyonlara neden olabilir.

Çocuk iskelet sistemindeki en büyük farklılık, kemik yapısında görülür. Çocuklardaki kemikler bir kıkırdak ve kemik karışımıdır. Kıkırdak, zamanla tamamen matür bir kemiğe dönüşür. Bunun oluşumuna kadar geçen zaman içinde, özellikle epifiz bölgeleri çevresindeki kıkırdak yaralanması düz grafilerde görülmeyebilir.

Çocukların kemikleri daha esnek ve daha kalın bir periosta sahiptir. Çocukların kemiklerin daha esnek olması, kemiklerin kırılmaksızın eğildiği, plastik deformasyon denilen bir duruma yatkın hale getirtir. Daha kalın bir periosta sahip olmaları da kırıldıklarında daha kolay iyileşmelerini açıklayabilir. Ancak kemik gövdesinin ortasındaki kırıkların iyileşmesi, proksimal ve distalde yerleşmiş olanlar kadar iyi olmayabilir.

Çocuklarda kemiklerdeki büyüme plağının kanlanması daha iyidir. Bu durum; çocuğu akut hematojen osteomyelite daha yatkın hale getirir.

Fizyolojik Farklılıklar

Bebeklerde metabolizma hızı ve oksijen tüketimi göreceli olarak daha yüksek değerlerdedir. Bu durum bebeklerdeki solunum hızının yüksek oluşunun nedenlerinden biridir.

Erişkinlerde akciğerlerle göğüs kafesi, toplam solunum hareketlerine eşit olarak katılır. Yenidoğanda göğüs kafesinin genişlemesine karşı gösterilen direncin büyük bölümü akciğerlerden kaynaklanır ve önemli ölçüde sürfaktana bağlıdır. Akciğerlerdeki sıvının emilmesi sonucunda, akciğerlerin solunum hareketlerine katılımı yaşamın ilk haftası içinde giderek artar. Hava yolunun tıkanması ya da akciğerin solunum hareketine katılımının azalması durumunda,çocuk gereksinim duyduğu solunumu sağlamak için yardımcı solunum kaslarını harekete geçirecek, sonuçta sternal ve interkostal çekilmeler, ayrıca tam kemikleşmemiş kostaların anormal hareketleri de görülecektir, bir başka şekilde anlatmaya çalışırsak; pediatrik göğüs kafesinin eğilebilirliği, bazen dramatik bir görünüm oluşturan çok sayıda çekilmenin ortaya çıkmasına neden olur. Bu durum inspirasyon sırasında göğüs boşluğundaki negatif basıncın azalmasına neden olacaktır. Bu da inspirasyon için daha fazla güç harcanmasını ve yardımcı solunum kaslarını daha da fazla zorlamasını gerektirecek ve kısır döngüye girilecektir (tıbbi yardım başarılı oluncaya kadar...).

Doğum sırasında oksijen dissosiyasyon eğrisi sola kaymış durumdadır ve P50 (% 50 oksijen satürasyonundaki PO2) önemli ölçüde azalır. Bunun nedeni hemoglobinin % 70'inin HbF olmasıdır; bebek 6 aylık olduğunda bu oran ihmal edilebilecek değerlere iner.

Başlangıçtan itibaren bebekler burundan solurlar. Bu, yaklaşık 1 yaşına kadar devam eder. Solunum hızları yaşla değişir ve yaş artıkça solunum hızı giderek azalır. Bebeklerin burundan solumaları basit bir gribal enfeksiyonda bile solunum sıkıntısına girmelerine neden olur.

Bebeğin kalp atım hacmi erişkine göre çok az olmasına rağmen (doğum sırasında 1,5 ml/kg) çok yüksek bir kalp indeksine sahiptir (300 ml/kg). Kalp indeksi yaş ilerledikçe azalır ve ergenlik döneminde 100 ml/kg; erişkinde ise 70-80 ml/kg düzeyine geriler. Aynı zamanda kalp de büyür ve dolayısıyla da kalp atım hacmi de artar. Kalp debisi = Atım hacmi X Kalp hızı şeklinde olduğundan; atım hacmindeki yaşla beraber olan artış; çocukluk döneminde görülen yaşa bağlı olarak kalp hızının neden değiştiğini güzel bir şekilde açıklar. Ancak kalp atım hacmi değişikleri çok yavaş olarak meydana geldiği için, kalp debisi doğrudan kalp hızı ile ilişkilidir. Ayrıca bebeklerde kalp debisini artırmak için; kalp atım hacmini artırmanın da fazlaca bir etkisi olmaz. Bu nedenle bebeklerin hacim artırıcı tedavilere yanıtları daha büyüklere nazaran iyi değildir. 2 yaşından sonra kalp kası fonksiyonları ve sıvı tedavisine yanıtları erişkinlerdeki gibidir.

Doğumdan sonra periferik damar direnci giderek yükselir ve erişkin dönemine kadar da bu yükselişini sürdürür. Bu durum; kan basıncının yaşla değişimi şeklinde kendini gösterir.

Çocuklarda nörolojik gelişim ve motor gelişimin de göz önünde tutularak genel değerlendirmenin yapılması gerekir.

Psikolojik Farklılıklar:

Hasta ya da travmalı çocuklar, acil muayene veya tedavi sırasında iletişim kurma zorlukları nedeniyle ve içinde bulundukları ortamdan korktukları için, özel sorunlara yol açabilirler.

Bebeklerle küçük çocuklar ya konuşma yetenekleri gelişmediğinden ya da konuşmak istememeleri nedeniyle ağrı, bulantı gibi bazı yakınmaları tanımlamayabilirler. Bu durumda doktor; sözlü iletişimi sağlamada ya kişisel deneyim ve yeteneğini kullanarak ya da sözlü olmayan ipuçlarını ( duruş ve yüz ifadesindeki değişikler gibi...) değerlendirerek gerekli bilgiyi edinecektir.

Bütün acil durumlar ve erişkinlere acil görünmeyen bir çok durum çocuklar için korku nedeni olabilir. Bu korku çocuk için ek bir huzursuzluk kaynağıdır ve ebeveyni de kaygılandırır. Korku ve heyecan nedeniyle de nabız, solunum hızı gibi vital ölçütler de değişir ve dolayısıyla klinik durumu değerlendirmek daha da güçleşebilir. Hastalık ve yaralanmaları "esrarengiz" bir olay olarak gören okul öncesi dönem çocuğu açısından korku, özellikle ciddi bir sorundur. Çocuk bu olayı kafasındaki kötü bir düşüncenin ya da yaptığı yanlış bir hareketin sonucu olduğunu veya bir tür "uğursuzluk" sonucu olduğu yargısına varabilir. Okul dönemi çocukları ve ergenlik çağındakiler ise yaşadıkları olayı televizyon yayınları, izledikleri filmler yada yakın çevrelerindeki büyüklerin konuşmalarından edindikleri bilgilerden kaynaklanan bir korkuyla yorumlarlar.

Korkuyu gidermenin en iyi yolu; bilgi olduğundan, çocuğa herşeyi açıklamak en doğru yoldur. Açıklamalar çocuğun anlayabileceği şekilde ve sabırla, yumuşak tonda bir sesle yapılmalıdır. Yaşadığı yabancı ve stressli çevrede herşeyin yolunda gittiği ve dost bir çevrede olduğu izlenimini edinmesi açısından, bu açıklamalar çeşitli oyunlarla renklendirilebilir (stetoskopla dinlemenin öncelikle bir bebekte yapılması gibi...). Ayrıca anne ve babanın çocuğun başında bulunması hem çocuğu hem de anne-babayı rahatlatacaktır (nadiren bazı durumlarda ise anne-baba çocuğun yanında bulundurulmaz).

Özet olarak;

1. Vücut ölçüleri ve vücut yüzde oranları yaşla değişiklik gösterir.

2. Çocuklar üzerinde yapılan gözlemler ve çıkartılan sonuçları, yaşları göz önünde tutularak yapılmalıdır.

3. Çocuklara uygulanacak tedavi, yaşlarına ve tartılarına göre düzenlenmelidir.

4. Çocuğun psikolojik farklılıkları ve gereksinimleri göz önünde bulundurulmalıdır.

ACİL ÇOCUĞA YAKLAŞIM:

Potansiyel olarak ağır veya kritik hasta ya da yüksek risk taşıyan çocukların erken belirlenmesi ve etkin tedavi edilebilmeleri için doğru bir biçimde seçilmeleri (triyaj) gerekmektedir. Hastaların bir kısmı çok acil (emergent)dir ve hemen değerlendirme ve girişim gerektirir (şok, akut bilinç kaybı, multipl travma gibi...); bir kısmı daha az acil (Urgent)dir ve kısa bir süre içinde değerlendirme ve tedavi gerektirir (yüksek ateş, pnömoni gibi...); bir kısmı da acil olmayan (unurgent) yani hemen değerlendirme gerektirmeyen üst solunum yolu enfeksiyonu, hafif ishal gibi durumları kapsar. Bu şekilde yapılan bir sınıflama (seçme, yönlendirme, bakım önceliklerinin belirlenmesi) her acil bakım sisteminin önemli bir parçesını oluşturur. Bir acil polikliniğinde özellikle emergent hastalar için önceden hazırlanmış ve refleks şeklinde yapılan uygulamalar olmalıdır.

Hastanın durumuna göre ayrıntılı öykü ve fizik muayene yapılmadan önce hastanın stabilizasyonu gerekebilir yani öncelikle hastanın aciliyeti düzeltilir. Hemen ardından öyküsü alınır ve fizik muayenesi yapılır. Tabii ki en ideal olanı bu 3 işlemi birarada yapabilmektir.

Şimdi örnek bir olgu inceleyelim:

Vital Bulgular :
Taşikardi, hipotansiyon, periferik dolaşım bozukluğu

Temel Fizyopatoloji :
Kalp debisi düşük

Stabilizasyon :
Kalp debisini artırmaya yönelik tedavi. Yani:

o Oksijen

o Sıvı tedavisi

o İnotrop ilaçlar vererek temel destekleyici kalp-akciğer bakımı yapılır.

Kesin Bakım :
Stabilizasyon sonrası ayırıcı tanıya başlanır. Örneğin;

o Enfeksiyon

o Solunum yolu hastalıkları

o Metabolik hastalıklar

o Kongenital anomaliler

o Travma

Kesin tanı ve tedavi, resüsitasyon ve stabilizasyon tamamlanıncaya dek yapılamayabilir.

BİRİNCİL ARAŞTIRMA:

Tanım

Yaşamı tehdit eden sorunlarla karşılaşıldığında hastanın ilk değerlendirilmesini kapsar. Resüsitasyon ve stabilizasyon için bakım öncelikleri belirlenir.

Birincil Değerlendirmede Basamaklar (ABCDE)

A irway/Havayolu

B reathing/Solunum

C irculation/Dolaşım ve kanama kontrolu

D isability/Kısa nörolojik muayene

E xposure/Sıcaklık ölçümü

Bu işlem 30 saniye içinde değerlendirilmelidir.

Takipne, taşikardi, bradikardi, solunum sıkıntısı, siyanoz, hipotoni, bilinç değişikliği, konvülsiyon, ateş ve peteşi bulgularını gösteren hastalar ile yanık, travma olguları, yoğun bakıma alınan her hasta hızlı değerlendirme gerekir. Aşağıda vital bulguların hızlı değerlendirilmesi için bir yol gösterilmiştir.

Hava Yolu

Hava yolu tedavisinde yaklaşım şöyle olmalıdır:

Ağız ve boğaz temizlenmeli, üst hava yolu açıklığının sağlanması gereklidir. Sonuçta varsa üst hava yolu tıkanıklığı giderilmelidir.

Mide içeriğinin aspire edilmemesi için önlemler alınmalıdır.

Yeterli gaz alışverişi sağlanması gerekli işlemler yapılmalıdır.

Gerekirse ileri hava yolu yöntemleri (yardımcı solunum, entübasyon gibi...) uygulanmalıdır.

Solunum

Hastanın hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra, çocuk yeterli soluyup solumadığı yönünden değerlendirilmelidir. Tansiyon pnömotoraks gibi anormal göğüs duvarı dinamiklerinden ya da apne gibi merkezi nedenlerden dolayı gaz değişimi yetersiz olabilir. Altta yatan neden tedavi edilmelidir.

Yeterli solunum sağlamak için gerekli yöntemler uygulanmalıdır. Bunlar:

a. Ağızdan ağıza solunum

b. Maske-kese ile solunum

c. Endotrakeal entübasyon

d. Krikotirotomi (iğne ile, cerrahi yöntemle)

Ayrıca acil solunum teknikleri de uygulanabilir:

a. Pozitif basınçlı ventilasyon (PPV, PPB)

b. Jet ventilasyon

Göğüs duvarı hareketleri anormal ise pnömotoraks, atekektazi, plörezi gibi durumlar gözönüne alınarak iğne ile torasentez veya göğüs tüpü yerleştirilmesi gibi uygulamalar yapılabilir.

Dolaşım

Dolaşımının yeterli olup olmadığı, santral ve periferik nabızlar, kapiller yeniden doluş zamanı ve kan basıncı ile değerlendirilebilir. Derinin rengine, sıcaklığına ve nabız basıncına bakılır, nabız hızı ölçülür.

Kan basıncının kardiyak arestten yaklaşık 30 dakika kadar önce düştüğü gösterilmiştir. Kan basıncı, yeterli bir dolaşım göstergesi olarak çok güvenilir bir ölçüm değildir. Normal kan basıncına rağmen dolaşım bozukluğu mevcut olabilir. Dolaşımın yeterliliğini ölçen uygulamalardan biri olan "kapiller doluş zamanı"na şu şekilde bakılabilir: süt çocuklarında üst ekstremiteyi kalp hizasından yukarı kaldırıp sıvazlayarak ve daha sonra ekstremitenin dolaşımına izin vererek; daha büyük çocuklarda ise tırnak yatağına bastırarak değerlendirilebilir. Doluş zamanı 2 saniyeyi geçiyorsa periferik dolaşım bozulmuş demektir.

Birincil değerlendirme sırasında dolaşımın desteklenmesi gerekebilir. Bunun için de;

Aktif kanamanın kontrolü

İV sıvı, kristaloid veya kan verilmesi

MAST (militer antişok pantolonu) giysisinin kullanılması (çocuklarda tartışmalı)

Ekstrakardiyak masaj

Defibrilasyon

Birincil değerlendirme sırasında şok tedavisi yapılması da gerekebilir.

SF veya laktatlı ringer solusyonu 10-20 ml/kg, 10 dk içinde bolus yapılabilir. Ardından yanıt kontrol edilir (yani dolaşım, kalp tepe atımı, idrar akımı), gerekirse 20 ml/kg daha 1-2 saatte verilebilir. Ardından tekrar yanıt kontrol edilir. Hala yanıt alınamıyorsa taze kan verilir. Şokta kan vermek için bir diğer endikasyon da hematokritin % 33'ün altına düşmesidir.

Kısa Nörolojik Muayene

Hızlı bir muayene yapılır. Pupillanın durumu, ışığa yanıtı, bilinç düzeyi, lateralizasyon bulgusu varsa kaydedilir.

Ardından daha ayrıntılı muayene yapılır. Uyanıklık durumu, sesli uyarıya yanıt, ağrılı uyarıya yanıt, travma puanı, koma puanı kaydedilir.

Sıcaklığın değerlendirilmesi için hasta soyulur.

Pasif ısı kaybı

Tam bir fizik muayenenin yapılabilmesi için hastanın soyulması gerekir. Ancak çocukların vücut yüzey/kütle oranı büyük olduğundan hızla soğurlar, özellikle hastalık durumlarında homeostatik mekanizmalar da bozulabildiğinden ısı azalması daha belirgin olarak ortaya çıkabilir.

Hipotermi- Hipertermi

Klinik uygulamalarda, küçük çocuklarda rektal, büyük çocuklarda ağızdan vücut sıcaklığının ölçümü önerilmektedir. Ayrıca gerçek vücut ısısını timpanik membrandan ölçen termometreler de vardır.

İKİNCİL ARAŞTIRMA:

Tam bir fizik muayeneyi ve ayrıntılı öykü almayı kapsar. Beraberinde de gerekli laboratuvar ve radyolojik incelemeler, yeniden değerlendirme ve stabilizasyon, daha ileri tetkik gerektiren sorunların listesini çıkarmak da bu sırada yapılabilir.

Fizik muayene uygun bir şekilde yapılırken;

1. Öykü

2. Radyolojik ve laboratuvar incelemeler

İdeal bir acil ünitinde hemogram, kan gazı, elektrolit gibi tedavi yönetimimizi önemli derecede etkileyen ve aynı zamanda hastanın genel durumunun ve hastalığının daha iyi anlaşılması için çok acil gerekli olan laboratuvar tetkiklerinin acil ünitinde yapılabilmesi ve en geç yarım saat içinde sonuçların toplanabilmesi şarttır. Ayrıca acil radyoloji, ultrasonografi de acil polikliniklerinde 24 saat boyunca hizmet vermesi önemli ölçüde yararlıdır.

3. İzlem ve Kontrol

Hastanın sürekli izlenmesi ve sıklıkla yeniden değerlendirilmesi gerekecektir. Ayrıca izlem sırasında şu sorulara da yanıt aranmalıdır:

a. Çocuk ne derecede hastadır?

b. Yaptıklarımız yeterli midir?

Tüm hastalarda kalp monitorü, nabız oksimetresi (pulse oximetry), mümkünse sürekli kan gazı monitörü ve özellikle entübasyon sırasında mümkünse tidal sonu CO2 satürasyonu monitörü (ET CO2) ile yeterli seri izleme standart bakımın bir rutini olmalıdır.

İzlem sırasında vital bulgular, bazı gerekli laboratuvar ve radyolojik incelemeler de tekrar değerlendirilip kaydedilmelidir.

1. Konsültasyonlar

Konsültasyonlara en sık olarak acil birimlerde gereksinim duyulur. Konsültan hekimlere en kısa sürede ulaşılabilmeli ve en geç 30 dakika içinde konsültanın acildeki değerlendirmesini bitirmiş olması gereklidir.

2. Kesin Bakım

Tedavi önceliklerinin belirlenmesini, uygun konsültasyonları, bakım ilkelerini, tedavi, transport ve kayıtları kapsar.

RİSKLİ HASTALAR:

Yenidoğanlar

Mental retarde hastalar

Anatomik ya da kromozomal bozukluğu olanlar

Kronik hastalığı bulunan çocuklar

İmmün sistemi baskılanmış hastalar

Steroid kullananlar ağır bir hastalığın gelişme olasılığı açısından riskli hastalar olarak kabul edilmelidir.. Düşük sosyoekonomik durum ve kötü beslenme de acil durumlar için risk oluşturur.

DEĞERLENDİRMEYİ DEĞİŞTİREBİLECEK ETKENLER

Yüksek ateş, antipiretik ve antibiyotiklerin kullanımı, bazı viral döküntüler, çevre faktörleri, anne-babanın davranışları değerlendirmeyi etkileyebilir.

2 yaşın altındaki çocuklarda da değerlendirmede önemli güçlükler çekilebilir. Bu yaşlarda ağır hastalığın belirtileri çok özgün değildir. Hastalığa verilen yanıtlar değişken, sınırlı ve hastalığın gelişiminin tahmini güçtür, çevre etkenleri ile de değişebilir. Bu nedenle deneyimli hekimlerin içgüdüsel karara (instinctive judgement) dayanmaktan çekinmemeleri gerekir.

SÜT ÇOCUKLARINDA YÜKSEK RİSK BELİRTİLERİ

6 aydan küçük çocuklarda şu belirtiler yüksek riski göstermektedir:

1. Son 24 saatte besin alımında % 50'den fazla azalma

2. Solunum güçlüğü

3. Son 24 saatte 4'den az arabezi ıslatmış olması (Bu durum sıvı alımının azalmış olabileceğini akla getirebilir)

4. Aktivitede, ağlamada veya uyanıklıkta azalma

5. Uykuya eğilim veya tersi uykusuzluk

6. Periferde solukluk veya beneklenme

7. Siyanoz

8. Hırıltı, solunumda kesinti

9. Karında hassasiyet

10. Göz fiksasyonunun olmaması

11. Zayıf ve güçsüz ağlama

12. Hipertonik duruş

13. Dehidratasyon

14. Rektal ısının 38.9 oC'nin üzerinde olması süt çocuklarında ağır hastalığın varlığı hakkında çok belirleyicidir.

Ağır hasta çocuğun tanınmasına yönelik ayrıntılı bir yaklaşım modeli Hawaii Üniversitesi tarafından önerilmiştir Bu yaklaşım: SAVE-A-CHİLD harfleri ile kısaltılarak daha kolay akılda tutulması planlanmıştır.

İLK DEĞERLENDİRMEDE KARŞILAŞILAN GÜÇLÜKLER

Hasta ya da ağır çocuğun tanınması güç olabilir. Bu güçlük, özellikle de 2 yaşından küçük çocuklarda daha belirgin olarak ortaya çıkar. Ayrıca büyük çocuklarda da travma ve kompanse şok durumunda aynı zorlukla karşılaşılabilir. Çocukluk döneminde nonspesifik bulgulara çok değer verilmelidir. Öyle ki evde ani ölen çocukların % 59'unda son 48 saatte nonspesifik bulguların mevcut olduğuna bir çok yayında dikkat çekilmiştir.

İlk değerlendirmede gecikme, ilk tedavinin uygun yapılmayışı, psikolojik etkenler (bazı çocuklar ve erişkinlerin çoğu aşırı reaksiyon gösterir), hekimin emosyonel durumu - deneyimi - hüneri ilk değerlendirmede güçlüklere yol açabilir. Çocuğa ve aileye yapılacakların açıklanması, aile ile görüşmede nazik fakat kararlı olunması, dostça ilişki kurulması, destek ve bilgi verilmesi önemlidir.

ALTIN KURALLAR

Solunum Güçlüğü ile Gelen Hastada;

Yabancı cisim

Wheezing ve öyküsünde astım tanısı varsa öncelikle akla astım bronşiale gelmeli... Ancak her wheezingli hastanın da astım olmayabileceğini, örneğin yabancı cisim, bronşiolit veya gastroözefageal reflü olabileceğini de düşünmeliyiz. Ayrıca astımlı bir hastada sessiz göğüs kafesi, sıkıntı, irritabilite varlığı hipoksiyi akla getirmelidir.

Hasta görünümlü bir çocukta stridor varsa öncelikle epiglotit düşünülmeli, üst hava yolu tıkanıklığında "kart horoz" gibi de ses çıkarıyorsa croup aranmalıdır. Kruplu bir hastada entübasyon gereksinimi her an olabileceği için tetikte beklenmeli, entübasyon işlemi de bradipne ve siyanoz gelişmeden önce yapılmalıdır. Ne yazık ki burada kan gazları yol göstermez.

Takipne ve hiperpne durumunda çeşitli metabolik asidoz sendromları da akla gelmelidir.

Solunum sayısı kadar biçimi de önemlidir. Göğüs duvarı esnekliği azaldığında, kafa içi basıncı arttığında, beyin herniasyon sendromlarında solunum düzensizliği ve apne gelişir.

Küçük süt çocuklarında hırıltılı solunum, inleme ve zorlu ekspirasyon solunum işlevinin çok bozuk olduğunu düşündürmelidir.

Croupta kan gazları stabilizasyondan öncealınmamalı, epiglottit şüphesinde yoğun bakım/entübasyon koşulları sağlanmadan ağız muayenesi ve radyolojik inceleme bile yapılmamalıdır.

Purpura ile gelen hastalarda;

Henoch-Schönlein purpurası ve akut infantil hemorajik ödem dışında genellikle ağır hastalığın habercisidir.

Hipertansiyon ve bradikardi birlikte olduğunda akla KİBAS gelmeli (Cushing yanıtı)

Kusma İle gelen hastada;

Öncelikle ishal, barsak tıkanıklığı ve zehirlenme düşünülmeli daha sonra diğer hastalıklar da araştırılmalıdır. Akut karın ağrılarında ilk önce akut batın ekarte edilmelidir. İnvaginasyonda akla yabancı cisim de gelmelidir.

Anaflaksi ve Tedavisi

“Anaflaksi”, mast hücreleri ve bazofillerden IgE aracılıklı mediatör salınımını izleyerek ortaya çıkan, ciddi ve yaşamı tehdit edici sonuçları olan sistemik bir erken tip hipersensitivite reaksiyonudur. “Anaflaktoid reaksiyon” terimi ise klinik olarak anaflaksiye benzemekle birlikte IgE aracılıklı olmayan reaksiyonları tanımlamak için kullanılır.

Anaflaksi tablosu tanınması milattan öncesine kadar dayanmakla birlikte isimlendirilmesi oldukça yakındır. İlk kez Portier ve Richet bu klinik tabloya “korumaya karşı veya korumasız” anlamına gelen ve “proflaksi”nin zıt anlamını taşıyan “anaflaksi” adını vermişlerdir.

İNSİDANS

İnsidansına bakıldığında, etkene göre farklı oranlar bildirilmekle birlikte, genel olarak tüm populasyonda anaflaksi insidansının %1-2 oranında olduğu belirtilmiştir. Çocukluk çağında ise; okul öncesi ve okul dönemindeki çocukların % 0.6 sının en az bir anaflaktik reaksiyon geçirdiği kabul edilmektedir. Ancak ölümle sonuçlanabilen bir reaksiyon olduğundan gerçek insidansı belirlemek oldukça zordur.

Çocukluk çağında geniş olgu serilerinin değerlendirmesine dayalı çalışmalar incelendiğinde anaflaksi tablosunun büyük oranda (%57-58) hastane dışında ve genelde çocukların evlerinde geliştiği gösterilmiştir. Kalan olguların restoran, doktor ofisleri, hastane (yoğun bakım, ameliyathane, poliklinik, servis), okul gibi ortamlarda veya egzersiz anında ortaya çıktığı saptanmıştır. Tablo nonfatal sonuçlansa bile %13-30 gibi değişen oranlarda tekrarlayabilmektedir. İnsidans üzerine etkili olduğu öne sürülen başlıca risk faktörleri yaş, cins, giriş yolu, uygulamanın sürekliliği, son karşılaşmanın üzerinden geçen süre ve atopidir.

ETYOLOJİ:

Etyolojiye bakıldığında en sık etkenlerin besin, venom, ilaç, lateks, egzersiz, immunoterapi, intravenöz immunglobulin, radyokontrast maddeler olduğu görülmektedir. Hastane dışı anaflaksilerde en sık besin, venom ve oral kullanılan ilaçlar etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastane ortamında meydana gelen anaflaksilerde ise lateks, intravenöz ilaçlar, radyokontrast maddeler ve intravenöz immunoglobulinler daha sık etken olmaktadırlar. Ancak organizmaya yabancı birçok madde anaflaksi oluşturmaktadır.

Besinler içinde en sık etken olanlar ise yer fıstığı, kabuklu kuruyemişler, deniz ürünleri, süt. Besinlerin anaflaksi oluşturma potansiyeli, ülkeden ülkeye farklılık göstermektedir. Kişi başı fıstık tüketimi yılda 3.5 kg olan Amerika Birleşik Devletlerinde ve İngiltere’de fıstık en sık sorumlu besin olarak görülürken, kişi başı yıllık fıstık tüketimi yalnızca 0.68 kg olan İtalya’da ise balık ve süt gibi besinler sıralamada daha önlerde yer almaktadır. Genel populasyonda besin anaflaksisi görülen olguların çoğunluğu 18 yaş altındadır ve erkek olgulara daha sık rastlanmaktadır. Bu olgular besin allerjisi açısından pozitif öykü verebilmektedirler. Besine bağlı anaflaksi olguları küçük yaşta ve daha önce ekzeması olan olgularda daha sık gözlenmektedir.

Venom tarafından indüklenen anaflaksilerde yaban arısı veya bal arısı gibi arı türlerinin zehirleri en sık rastlanılan etkenleri oluşturmaktadır. Erkeklerde daha sık gözlenmekte ve genelde bu olguların epidermal deri testleri diğer allerjenler açısından negatif bulunmaktadır.

İlaçlar içinde en sık rastlanan etkenler hastane dışı olgularda antibiotikler (penisilin, sefalosporinler,..), nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar ve kas gevşeticilerdir. Hastane dışı olgularda oral antibiotikler sorumlu tutulurken hastane içinde karşılaşılan olgularda intravenöz antibiotikler, immunoglobulin ve immunoterapi solüsyonları sorumlu tutulmaktadır. Aşılara bağlı olarak hastane veya doktor ofisleri içinde meydana gelen anaflaksi tabloları da bildirilmektedir. Çocukluk yaş grubundaki olgularda ilaç allerjilerinde genelde cinsiyet ayrımı belirgin değildir.

Egzersiz anaflaksisi genelde besin alımı ile ilişkilidir. Erkek cinste ve büyük yaştaki çocuklarda sıklığı daha fazla bulunmuştur. Daha önce geçirilmiş ürtiker anjioödem atağı olan olgularda egzersize bağlı anaflaksinin daha sık gözlendiği rapor edilmiştir.

Lateks nedenli anaflaksi olguları daha çok özel risk gruplarında görülmektedir. Genel populasyonda sağlık personeli ve işyerlerinde bu maddeye sık maruz kalanlar lateks duyarlılığının en sık görüldüğü grubu oluşturmaktadır. Bunun dışında sık opere olan, kateter kullanan hastalar ve AIDS li olgular risk grubuna dahil olmaktadırlar.

İdiopatik anaflaksi ise anaflaksiye yol açabilecek bilinen herhangi bir madde ile karşılaşmamış olgularda görülen tablodur. Yaş arttıkça insidansı daha da artmakta ve erkek cinste daha fazla gözlenmektedir.

PATOLOJİ

Anaflaksi tetikleyici faktörle karşılaşmadan sonraki birkaç dakika nadiren de saatler içinde olur. Ölüm ise genelde reaksiyon başladıktan sonraki birkaç dakika içinde olur. Yapılan postmortem çalışmalarda saptanan değişken bulgulardan başlıcaları:

1. larinks ödemi gibi üst solunum yollarında noninflamatuar ödem;

2. alt solunum yollarında bronkokonstrüksiyon ile birlikte artmış mukozal sekresyon, submukozal ödem, vasküler konjesyon ve eosinofilik infiltrasyon

3. pulmoner ödem, pulmoner hemoraji ve atelektazi

4. intravasküler volüm deplesyonu, artmış vasküler permeabiliteye eşlik eden plazma kaybı, periferal vazodilüsyon ve miyokardial pallor

5. karaciğer, dalak ve barsak duvarında konjesyon

6. dermal şişlik ve vazodilatasyon,

7. ölümün geciktiği olgularda kalp, barsak ve böbrek gibi hedef organlarda iskemik değişiklikler

Geç ölümlerin akut dönemdeki vital organ perfüzyon bozukluğuna bağlı olduğu ve genelde bifazik reaksiyonlar sonrası geliştiği kabul edilmektedir. Genel olarak patolojik değişikliklerin en fazla solunum yollarında daha sonra kardiovasküler sistemde olduğu söylenebilir.

PATOGENEZ

Sistemik anaflaksinin patofizyolojik bulguları mast hücreleri ve dolaşan bazofillerden salınan daha önce oluşturulmuş ve yeni sentezlenmiş mediatörlerin ani ve bol miktarlarda salınmasına bağlı olarak ortaya çıkan fizyolojik ve farmakolojik etkilere bağlı olduğu söylenebilir. Ancak bu tablo üzerinde daha zayıf etki gösteren farklı başka mekanizmalar da bulunabilir. Mast hücre degranülasyonu başlıca iki ana mekanizmayla ortaya çıkabilir: IgE bağımlı ve non-IgE bağımlı. IgE bağımlı degranülasyon mast hücre yüzeyinde e RI reseptörüne bağlı iki spesifik ve komşu IgE molekülünün allerjen tarafından çapraz bağlantısı sonucu başlatılır. Bu bağlanma mast hücre aktivasyonu ve degranülasyonuna yol açar. Sinyal iletimi membran fosfolipazlarının inositol trifosfat ve diaçilgliserol üretimi ile aktive olması, fosfokinaz C nin aktivasyonu ve bunu takiben birçok sitoplazmik proteinin fosforilasyonu, cAMP/cGMP oranında değişmeler ve sitozolik Ca+2 akışının artması gibi bir seri kompleks biyokimyasal basamakların gerçekleşmesine neden olur. Son aşamada nukleer transkripsiyonun oluşumu ile birlikte sitokin sentezi gerçekleşir. Tüm bu basamakların sonucunda mast hücre granülleri yüzey membranına doğru yer değiştirmeye başlar. Granül membranı yüzey membranı ile birleşerek granül içeriği ekstraselüler mikroçevreye salınır. Granüller birçok önemli aktif madde içerir. Bunlardan en önemlisi biyojenik amin olan ve vazodilatasyon, artmış vasküler permeabilite ile birlikte plazma kaybı, ödem, bronkokonstrüksiyon, mukozal hipersekresyon, gastrik hipersekresyon, artmış barsak motilitesi ve artmış parasempatik refleks aktivite gibi etkilere neden olan histamindir. Ayrıca endotelyal P selektinin potent bir indükleyicisidir. Granül içeriğinde bulunan diğer maddeler ise triptaz, kimaz, karboksipeptidaz A, heparin-proteoglikan ve kemotaktik faktörlerdir.

KLİNİK

Klinik tablo genel olarak latent uyaranla karşılaşmadan sonraki dakikalar nadiren de saatler içinde ortaya çıkar. Bu sürenin çocuklarda ortalama 15 dakika olduğu gösterilmiştir. Ancak yaş ilerledikçe bu latent periyod kısalmaktadır. Bazı olgularda ( %5-20) başlangıç semptomlarını takiben semptomsuz bir dönem ( 1-8 saat) ve ardından semptomların tekrarlaması ve genelde çok daha şiddetli ve ciddi seyretmesi ile karekterize bifazik reaksiyonlar gözlenir. Bazı bireylerde günler veya haftalar süren vazopressörleri ve ventilatör desteğini gerektiten uzamış anaflaksi tabloları gözlenir. Bifazik ve uzamış reaksiyonların daha çok besin alımlarından sonra olduğu gözlenmiştir. Allerjen veya diğer uyaranlarla karşılaşma şeklinin en sık parenteral (%38), daha sonra oral (%27), dermal (%20) ve diğer şekillerde olduğu gösterilmiştir. Antijen parenteral yolla alındığında reaksiyon çok daha hızlı ve ciddi olmaktadır.

Başlangıç Semptomları

Dermatolojik:
Başlangıçta en sık gözlenen semptomlar dermatolojik semptomlardır (%60). Bunlar; yüz ve dudakta ödem, ürtiker, eritem, kaşıntı, ekstremite ödemi ve döküntülerdir.

Solunum:
İkinci sıklıkta görülür. Oral mukoza ve dilde şişlik, wheezing, boğazda şişlik, stridor ve ses kısıklığı başlıca semptomları oluşturur.

Diğer bulgular:

Gastrointestinal:
Bulantı, kusma, karın ağrısı

Nörolojik:
Aura, irritabilite, letarji, dizoryentasyon, tremor, baş dönmesi, senkop, nöbet.

Kardiovasküler:
Hipotansiyon, hipoperfüzyon, taşikardi, bradikardi, asistol, şok.

Devam Eden Semptomlar:

Yine en sık solunumsal (%93) ve dermatolojik (%93) bulgular başta gelmektedir. Sıklık sırasına göre daha sonra kardiovasküler semptomlar (%26), nörolojik ve gastrointestinal semptomlar (en az) gelmektedir.

AYIRICI TANI:

Başlıcaları; anaflaktoid reaksiyonlar, vazodepresör reaksiyonlar, Flush Sendromları, Restoran Sendromları, diğer şoklar, Histamin Sendromları, nonorganik hastalıklar, diğer bazı durumlardır.

TANI:

Anaflaksinin tanı ve ayırıcı tanısı öncelikle klinik olarak konulur. Ancak ayırıcı tanısı açısında kan triptaz ve histamin düzeylerinin saptanması ve diğer hastalıklara yönelik laboratuar testleri yardımcı olabilir. Karsinoid sendrom veya feokromositoma düşünülüyorsa kan serotonin düzeyleri ve idrar 5-HIAA, katekolaminler ve vanilmandelinik asit düzeylerinin saptanması yardımcı olabilir. Hasta anaflaksi oluşumundan hemen sonra görüldüyse plazma ve idrar histamin veya histamin metabolitleri düzeyleri, serum triptaz tetkikleri yardımcı olabilir. Plazma histamin düzeyleri ilk 5-10 dakika içinde yükselmeye başlar ve 30-60 dakika kadar yüksek kalır. Bu nedenle eğer hasta bir saat sonra görüldüyse faydası yoktur. Ancak idrar histamin ve metabolitlerinin düzeyi bu sürede sonra da yüksek kalabilmektedir. Serum triptaz düzeyleri başlangıçtan itibaren 1- 1.5 saat içinde pik değerine ulaşıp 5 saat kadar yüksek kalabilir. Ancak 6 saat den sonra bakmanın anlamı yoktur. Anaflaksi tablosu sırasında serum ayırarak spesifik IgE düzeylerine de bakmak faydalıdır. Özellikle eğer kusma meydana geldiyse sindirilmemiş besine yönelik spesifik allerjen tayinleri faydalı olabilir. Bilindiği gibi birçok olguda etyoloji ortaya çıkarılamamaktadır. Bu nedenle ayrıntılı olarak alınmış bir öykü en iyi testtir.

KORUNMA VE TEDAVİ:

Anaflaktik reaksiyonlar genel olarak kaçınılmaz reaksiyonlar olarak bilinmelerine rağmen proflaktik önlemlerin alınması insidans ve şiddetinin azalmasına büyük katkıda bulunmaktadır. Aslında korunma önlemleri anaflaksinin tipine göre de farklılıklar göstermektedir.

Her hastaya mutlak olarak ilaç allerjisi öyküsü sorulmalı, allerjisi olduğu bilinen ajan ve çapraz reaksiyon verdiği ajan kullanılmamalı, mümkün olduğunca oral ilaçlar verilmeli, parenteral uygulama zorunlu ise uygulamayı takiben 20-30 dakika gözlem yapılmalıdır. Besinlerin içerikleri paketlerinin üzerine anlaşılabilr şekilde yazılmalıdır. Fiziksel olarak tetiklenen olgularda bu koşulların olabileceği durumlarda yalnız başlarına kalmamaları ve egzersiz öncesi ortalama 4 saat kadar öncesine kadar bir şey yememeleri önerilmelidir. Venom duyarlılığı olanlarda immunoterapi uygulanabilir.

Daha önce anaflaksi geçirmiş olgular durumlarını açıkça belirten bir bilezik, kolye veya kart ve adrenalin self enjeksiyon kalemleri taşımaları gereklidir. b bloker, ACE inhibitörleri, MAO inhibitörleri ve trisiklik antidepresan gibi ilaçları almaktan kaçınmaları gereklidir. Bu ilaçlar anaflaksi tedavisinde kullanılan tedavilerin etkinliğini düşürmektedir. Anaflaksi riski taşıyan durumla karşı karşıya kalma durumları varsa ön tedavi, provakasyon, desensitizasyon gibi işlemlere başvurmak gereklidir. yumurta proteini içeren aşıların uygulanması öncesi yumurta allerjisi öyküsü olup olmadığı dikkatle değerlendirilmelidir. Sağlık kuruluşlarında anaflaksi ile ilgili tüm ekipmanların bulunmasına dikkat edilmelidir.

Anaflaksi tablosu ile başvuran hastada acil tanı ve yaklaşım zorunlu ve hayat kurtarıcıdır.

*** TEDAVİNİN HIZININ ANAFLAKSİNİN SONUÇLARINI BÜYÜK ORANDA ETKİLEDİĞİ UNUTULMAMALIDIR !

Anaflaksi ile başvuran hasta öncelikle vital bulgular, hava yolunun devamı ve bilinç durumu açısından değerlendirilmelidir. Boyun ekstansiyona getirilmeli, hasta supin pozisyonda ve ayakları yukarıya kaldırılmalıdır. Ancak hastanın durumuna göre trendelenburg pozisyonu modifiye edilebilir (ör:wheezing). İnfüzyon varsa durdurulmalı, nasal oksijen desteği ve enjeksiyon yerinin proksimaline tuırnike uygulanmalıdır. Bu turnike 3-5 dakikalık aralarla gevşetilmeli, 30 dakikadan fazla tutulmamalıdır.

İlk uygulanacak olan ilaç adrenalindir. Adrenalinin anaflaksi tedavisinde beklenen en önemli iki etkisi mediatör salınımını inhibe etmesi ve end organ etkilerini önlemesidir. Adrenalin çocuklara 0,01 mg/kg dozunda maksimum 0,3 mg) intramuskuler veya subkutan uygulanmalıdır. Cevaba göre bu doz 10-15 dakikalık aralarla 2-3 kez daha tekrarlanabilir. Ciddi hipotansiyon varsa adrenalin IV infüzyon şeklinde verilebilir. Ancak bu uygulamanın ciddi aritmi riski olduğundan hasta monitorize edilmelidir. Ayrıca böye bir uygulama zorunluluğu var ve damar yolu bulunamıyorsa sublingual enjeksiyon önerilmektedir (sublingual bölgenin posterior 1/3 kısmına ve aynı dozlarda). Eğer hastaya daha önce endotrakeal tüp takılmışsa bir kateter yardımıyla aynı doz karina bölgesine bırakılabilir. 5-10 soluma sonrası ilaç dağılır. Eğer antijen enjeksiyon yoluyla vücuda girmişse çocuklarda 0.1-0.3 ml ( 1:1000 ) adrenalin enjeksiyon bölgesine uygulanarak ilacın emiliminin yavaşlaması sağlanmalıdır. Anaflaksi riski olan çocukların ailelerine ve öğretmenlerine adrenalin kalemlerinin uygulanması öğretilmelidir.

Bilindiği gibi anaflaksili hastada intravasküler sıvının ekstravasküler alana geçişi hipotansiyon oluşturmaktadır. Bu nedenle periferik IV sıvı infüzyonuna başlanmalıdır. Bol miktarda IV sıvı süratle verilmelidir. Çocuklar ilk bir saat içinde 30 ml/kg kristaloid sıvı almalıdırlar. Genel olarak kristaloidler kolloidlere tercih edilmektedir. Bu arada yoğun bakıma ulaştırılan hastanın daha sonraki sıvı tedavisi CVP ölçümü, idrar çıkımı ve kardiovasküler monitorizasyona göre uygulanmalıdır.

Sıvı ve adrenalin tedavisine rağmen hipotansiyonun devam ettiği olgularda vazopressör tedavi uygulanabilir. Bu amaçla yoğun bakım ortamında 2-20 m g/kg/dk dopamin infüzyonu uygulanabilir.

Antihistaminikler adrenalin ile eş zamanlı olarak uygulanabilir. Hayat kurtarıcı bir tedavi olmamakla birlikte semptomlarda belirgin bir düzelme sağlamaktadır. H1-H2 antagonistlerin birlikte verilmesi tek başına H1 uygulamasından daha faydalı olmaktadır. H1 antagonistler IV veya IM yolla, H2 antagonistler ise IV yolla uygulanmalıdır.

Kortikosteroidlerin anaflaksi tedavisindeki rolleri tartışmalı olmakla birlikte diğer allerjik hastalıkların tedavisindeki önemi bilindiğinden kullanımları gereklidir. Bu ilaçların muhtemelen geç faz veya bifazik reaksiyonları önlediği düşünülmektedir. Bu amaçla 30-60 mg prednizolon verilebilir.

Eğer hastanın adrenalin tedavisine rağmen bronkospazm bulguları devam ediyorsa nebulize b adrenerjik ilaçlar kullanılabilir. Tedavi prensipleri astım atağı tedavisindekiyle aynıdır. Özellikle b bloker kullanmış hastalarda görülen bradikardilerde pozitif inotropik ve kronotropik etkileri nedeniyle atropin ve glukagon verilmelidir.

Hasta bifazik reaksiyonlar açısından en az 24 saat hastanede ve özelliklede yoğun bakımda yatırılarak gözlenmelidir.

Anne Sütü

Günümüzde bebeklerin doğumdan başlayarak ilk 6 ay boyunca yalnız anne sütü ile beslenmesi ve bu süre içinde su dahil hiçbir ek besin verilmemesi önerilmektedir. İlk 6 ay tek başına anne sütü ile beslenme ve ardından uygun ek besinlerin verilmesi ile yılda 1.3milyon bebeğin ölümünün önlenebileceği hesaplanmaktadır. Hastalıkları önlemesi ve maliyetinin çok düşük olması nedeniyle anne sütü ile beslenme aynı zamanda en ekonomik ve en çevre dostu beslenme biçimi olarak nitelendirilebilir.

En sıcak iklimlerde bile anne sütü alan bebeklerin ilk 6 ayda su dahi hiçbir ek besine gereksinimleri olmadığı gösterilmiştir. Doğal beslenen süt çocuklarında başta enfeksiyon hastalıkları olmak üzere birçok hastalığın görülme sıklığı azalmakta ve beyin gelişimi daha iyi olmaktadır.Anne sütü ile beslenenlerde ileri yaşlarda alerji,obezite,tip1 diabet, kanser, multipleskleroz, ateroskleroz gibi hastalıklara, alkol bağımlılığı gibi davranış sorunlarına da daha az rastlanmaktadır. Anne sütü ile beslenen bebeklerde zeka gelişiminin de yapay beslenenlerden daha iyi olduğunu bildiren yayınlar vardır. Emziren kadınlarda meme kanseri, yumurtalık kanseri, osteoporoz ve anemi daha az görülmektedir.

ANNE SÜTÜNÜN İÇERİĞİ VE YAPIMI

Anne sütünün bileşimi, D vitamini dışında ilk 6 ayda bebeğin tüm gereksinimlerini karşılayacak niteliktedir. Anne sütü, inek sütü ya da inek sütünden yapılan formül sütlerden çok daha kolay sindirilir ve bu nedenle mide daha kısa sürede boşalır.

Anne sütünün içerği sabit değildir. İçerik , annenin beslenmesinden bağımsız olarak bebeğin gereksinimlerine göre düzenlenir. Her anne bebeği için en uygun sütü üretir. Örneğin, erken doğan bebeklerin annelerinin sütleri preterm bebekler için uygun özeliktedir. Doğumdan sonra ilk 7 gün üretilen süt kolostrum (ağız sütü) olarak adlandırılır. Sarımsı renkte olan bu süt özellikle protein, mineral ve vitaminlerden zengindir. Sarımsı renk yüksek beta karoten düzeyinden kaynaklanmaktadır. Kolostrumun protein içeriğinde bebeği hastalıklara karşı koruyucu antikorlar (özelikle IgA) ve bağırsak epitelinin direncini arttıran maddeler bulunur. Kolostrumun özgül ağırlığı 1040-1060 arasında değişir. Bir öğünde üretilen miktar 2-20 ml arasında değişmektedir. Kolostrumun enerji içeriği 67 Kcal/dl’dir. Doğumdan sonraki 7-15 gün arasında üretilen süt geçiş sütü olarak bilinir. Bu sütte toplam protein miktarı azalırken laktoz, yağ ve toplam kalori içeriği artmaktadır. İlk 2 haftadan sonra anne sütü olgun süt özelliği kazanır.

Anne sütünün içeriği bebek emerken değişir. Emzirmenin başlangıcında karbonhidrattan zengin bir süt (ön süt) , emzirmenin sonunda ise yağdan zengin bir süt (son süt) salgılanır. Emzirme süresince sütün bileşiminin son süte değişme zamanı, bebeğin emme gücüne bağlı olarak farklıdır. Bu nedenle bebeğin yağdan zengin son sütü yeterince alabilmesi için, her öğünde bir memenin bebek tokluk hissedip kendiliğinden ayrılana dek emzirilmesi önerilir.

Anne sütündeki proteinlerin önemli bir bölümünü süt serumu proteinler ( whey proteini) oluşturur. Bu proteinlerden bazıları antienfektif maddelerdir. ( sekretuar IgA, IgM, IgG, bifidus faktörü, lizozim, laktoferrin, B12 vitamini, folat, interferon, makrofajlar ve lenfositler) Bu maddeler süt çocuklarını, en duyarlı oldukları dönemde enfeksiyonlardan korumaktadır. Whey proteini anne sütünde, inek sütünden çok daha fazla miktarda bulunur. Whey proteini inek sütündeki kazeine göre daha kolay sindirilir.

Anne sütünde bulunan yağlar da, sindirimi kolay doymamış yağ asitlerinden oluşmaktadır. Beyin ve sinir dokusu gelişimi için çok gerekli olan esansiyel yağ asitleri anne sütünde, inek sütünden 8 kat daha fazla bulunur.

Anne sütündeki kolesterol miktarı hazır mama ya da inek sütüne oranla daha yüksektir. Yüksek kolesterol düzeyinin, ilk aylarda lipolitik enzim sistemlerinin gelişimini uyarmak ve bu şekilde ileri yaşlarda ateroskleroza yol açan düşük dansiteli lipitlerin birikimini önlemek amaçlı olduğu düşünülmektedir.

Anne sütüyle sağlanan çinko, demir gibi minerallerin bağırsaktan emilim oranlara diğer sütlere kıyasla çok yüksektir. Bu mineraller bebeğin büyüme-gelişmesi için gereklidir. Anne sütünün toplam protein ve mineral içeriği inek sütüne göre daha düşüktür, ancak bu miktarlar bebeğin gereksinimini karşılamaya yeterlidir. Fazla protein ve minerallerin idrarla atılması gerekmediğinden anne sütüyle beslenen bebeklerde böbreklerin yükü daha hafiftir.

Anne sütü(100ml)

Kalori(kal): 67

Protein(g): 1,2

Karbonhidrat(g): 7

Kalsiyum(mg): 33

Demir(mg): 0,15

A vitamini(IU): 2500

D vitamini(IU): 22


İnek sütü(100ml)

Kalori(kal): 66

Protein(g): 3,3

Karbonhidrat(g): 5

Kalsiyum(mg): 125

Demir(mg): 0,10

A vitamini(IU): 1025

D vitamini(IU): 14

Emzirme tekniği

Dğru emzirme tekniğinde anne kucağında bebeğin memeyi kavraması açısından aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir.

Bebeğin başı ve vücudu aynı doğrultuda düz bir hat üzerinde olmalı.

Bebeğin burnu, meme başının hizasında olacak şekilde yüzü memeye bakmalıdır.

Anne bebeği kendi vücuduna yakın tutmalıdır.

Anne işaret parmağı ile memeyi alttan desteklemeli, başparmak memenin üstünde olmalı ve meme ucu ile bebeğin dudaklarına dokunmalı.

Bebek ağzını genişce açtığında, bebeği alt dudağı meme ucunun altına gelecek şekilde çabucak memeye yaklaştırılmalı.

Bebek, ağzı ile yalnız meme ucunu değil etrafındaki kahverengi alanı (areola) da kavramalı, alt dudak dışa kıvrık olmalı, çene memeye dayanmalıdır.

Doğum kliniklerinde Dünya Sağlık Örgütü ve UNICEF tarafından önerilen 10 adım uygulamasına dikkat edilmelidir ;

Başarılı emzirme için 10 adım (WHO/UNICEF, 1998)

Emzirmeye ilişkin yazılı bir politika hazırlanmalı ve düzenli aralıklarla tüm sağlık personelinin bilgisine sunulmalıdır.

Tüm sağlık personeli bu politika doğrultusunda eğitilmelidir.

Hamile kadınlar, emzirmenin yararları ve emzirme yöntemleri konusunda bilgilendirilmelidir.

Doğumu izleyen yarım saat içinde emzirmeye başlamaları için annelere yardımcı olunmalıdır.

Annelere emzirmenin nasıl olacağı ve bebeklerinden ayrı kaldıkları durumlarda sütün salgılanmasının nasıl sürdürülebileceği gösterilmelidir.

Tıbben gerekli görülmedikçe yenidoğanlara anne sütünden başka bir yiyecek yada içecek verilmemelidir.

Anne ve bebeğin 24 saat bir arada kalmalarını sağlayacak bir uygulama benimsenmelidir.

Bebeğin her isteyişinde emzirilmesi teşvik edilmelidir.

Emzirilen bebeklere biberon, yalancı meme veya emzik türünden herhangi bir şey verilmemelidir.

Emzirmeyi destekleyen grupların oluşumu sağlanmalı ve taburcu olan annelerin bu gruplara katılmaları teşvik edilmelidir.

Emzirmede dikkat edilecek noktalar:

Emzirme işlemine geçmeden önce, evde acil yapılacak işleri tamamlamak gerekir.

Örneğin; ateşte yemek olmamalı, özellikle tuvalete gidip mesaneyi boşaltmalıdır.

Emzirmeden önce eller sabunlu su ile yıkanmalıdır.

-Anne rahat pozisyonda oturmalıdır. Sandalyeler emzirmek için yeterince uygun değildir.

Meme başı kaynamış ılık suyla veya % 5 lik karbonatlı su ile silinmelidir. Meme başının dışarıya doğru çıkık olması için meme ucu iki parmakla tutup masaj yapmalıdır.

Bebeğin burnunun açık olup olmadığı kontrol edilmelidir. Meme başı hafifçe bastırılarak burun açık tutulmalıdır.

Bebeğin altı temiz olmalıdır. Bebeğin emmesini engelleyebilecek nedenler ortadan kaldırılmalıdır.

Emzirme bittikten sonra bebek dik olarak anne omzuna yatırılmalı ve sırtına hafif masaj yapılarak gazı çıkarılmalıdır. Bir defa geğirdikten sonra tüm gazın çıktığı sanılmamalıdır. Bu nedenle yatağa yatırıldıktan sonra da, sağ yanına veya yüzükoyun yatırılmalıdır.

Her beslenmede her iki meme de boşaltılmalıdır. Devamlı olarak 10-15 dakika emme bile bir memeyi boşaltmaya yetecek süredir. Eğer bebek, prematüre (erken doğmuş) bebeklerde olduğu gibi bu sürede boşaltamıyorsa, meme tutması iyi olabilir ancak sütü ağız içine çekmesi (aspirasyonu) yetersizdir. Bu durumda mutlak müdahale etmek gereklidir.

Kalan süt sağılarak boşaltılmalıdır. Memede kalacak süt, daha sonra gelecek süt oranını azaltacaktır. Sağılan süt ayrıca bebeğe verilir.